Об утверждении формы медицинской документации “Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации” и порядка ее выдачи, формы медицинской документации “Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)” и порядка ее ведения, а также формы “Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)” от 12 ноября 2021 –

Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 ноября 2021 г.
Регистрационный N 65824

     В соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 и пунктом 3 статьи 78
Федерального закона от 21 ноября 2021 г. N 323-ФЗ "Об охране здоровья
граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2021, N 48, ст. 6724; 2021, N 31, ст. 4791), пунктом 2 статьи
17 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2021, N 48, ст. 6165) и
подпунктами 5.2.22, 5.2.96 и 5.2.199 пункта 5 Положения о Министерстве
здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 19 июня 2021 г. N 608 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2021, N 26, ст. 3526; 2021, N 52,
ст. 8131), приказываю:
     1. Утвердить:
     форму медицинской документации "Справка о проведенных
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний
     к вакцинации" согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
     порядок выдачи медицинской документации "Справка о проведенных
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации"
согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
     форму медицинской документации "Медицинский сертификат о
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или)
перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией
(COVID-19)" согласно приложению N 3 к настоящему приказу;
     порядок ведения медицинской документации "Медицинский сертификат о
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или)
перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией
(COVID-19)" согласно приложению N 4 к настоящему приказу;
     форму "Сертификат о профилактических прививках против новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к
вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19)" согласно приложению N 5 к настоящему
приказу.
     2. Медицинская документация и сертификаты, содержащие сведения о
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированные посредством
федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" до вступления в силу
настоящего приказа, подлежат переоформлению в автоматическом режиме не
позднее 1 февраля 2022 г.
     Двухмерные штриховые коды (QR-коды), подтверждающие сведения о
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19), сформированные на региональных
порталах государственных услуг и муниципальных услуг (функций) до
вступления в силу настоящего приказа, действуют до окончания срока, на
который они были выданы, и переоформлению не подлежат.
     3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 22 октября 2021 г. N 1006н "Об утверждении формы
медицинской документации "Сертификат о профилактических прививках против
новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских
противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании,
вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" и порядка ее
ведения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25
октября 2021 г., регистрационный N 65563).
     4. Настоящий приказ вступает в силу со дня, следующего за днем его
официального опубликования, за исключением пункта 3 приложения N 2 к
настоящему приказу (в части внесения в информационный ресурс учета
информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной
инфекции (COVID-19) сведений о наличии медицинских противопоказаний к
вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и подпункта 4
пункта 3 приложения N 4 к настоящему приказу, которые вступают в силу с 1
февраля 2022 г.

Министр                                                     М.А. Мурашко



                                                           Приложение N 1
                                                   к приказу Министерства
                                                          здравоохранения
                                                     Российской Федерации
                                             от 12 ноября 2021 г. N 1053н

                                                                    Форма

      Справка о проведенных профилактических прививках против новой
       коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских
                      противопоказаний к вакцинации

Фамилия__________________________________________________________________
Имя______________________________________________________________________
Отчество {при наличии}___________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год)_________________________________________
Пол (мужской/женский)____________________________________________________
Адрес места жительства___________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность____________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)_____________
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)_______________
Дата выдачи справки (число, месяц, год)__________________________________

     1. Информация о проведенных профилактических прививках против новой
            коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)

 ----------------------------------------------------------------------- 
|   Дата    |   Сведения о   | Планируемая | Наименование |  Фамилия и  |
|проведения | лекарственном  |    дата     | медицинской  |  инициалы   |
|вакцинации |   препарате    | вакцинации  | организации  |   имени и   |
|           | (наименование, |   вторым    |              |отчества (при|
|           | производитель, | компонентом |              |  наличии),  |
|           |     серия)     |вакцины (при |              |   подпись   |
|           |                |  наличии)   |              |врача, печать|
|           |                |             |              | медицинской |
|           |                |             |              | организации |
|           |                |             |              |(при наличии)|
|----------- ---------------- ------------- -------------- -------------|
|           |                |             |              |             |
|----------- ---------------- ------------- -------------- -------------|
|           |                |             |              |             |
 ----------------------------------------------------------------------- 

      Информация о проведенной повторной вакцинации (ревакцинации)
                              (при наличии)

 ------------------------------------------------------------------------ 
|    Дата     |   Сведения о   | Планируемая | Наименование | Фамилия и  |
| проведения  | лекарственном  |    дата     | медицинской  |  инициалы  |
|ревакцинации |   препарате    | вакцинации  | организации  |  имени и   |
|             | (наименование, |   вторым    |              |  отчества  |
|             | производитель, | компонентом |              |    (при    |
|             |     серия)     |вакцины (при |              | наличии),  |
|             |                |  наличии)   |              |  подпись   |
|             |                |             |              |   врача,   |
|             |                |             |              |   печать   |
|             |                |             |              |медицинской |
|             |                |             |              |организации |
|             |                |             |              |    (при    |
|             |                |             |              |  наличии)  |
|------------- ---------------- ------------- -------------- ------------|
|             |                |             |              |            |
|------------- ---------------- ------------- -------------- ------------|
|             |                |             |              |            |
 ------------------------------------------------------------------------ 

     Информация о побочных действиях после вакцинации (ревакцинации)
                             (при наличии)

 ------------------------------------------------------------------------ 
|Дата возникновения |    Характер     |  Наименование  |    Фамилия и    |
| побочных действий |    побочного    |  медицинской   |инициалы имени и |
|                   |    действия     |  организации   |  отчества (при  |
|                   |                 |                |наличии), подпись|
|                   |                 |                |  врача, печать  |
|                   |                 |                |   медицинской   |
|                   |                 |                |организации (при |
|                   |                 |                |    наличии)     |
|------------------- ----------------- ---------------- -----------------|
|                   |                 |                |                 |
|------------------- ----------------- ---------------- -----------------|
|                   |                 |                |                 |
 ------------------------------------------------------------------------ 

      2. Информация о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации
                                (при наличии)

 ---------------------------------------------------------------------- 
|Вид медицинских | Срок, на который  |  Наименование  |   Фамилия и    |
|противопоказаний|    установлены    |  медицинской   |инициалы имени и|
|                |     временные     |  организации   | отчества (при  |
|                |    медицинские    |                |   наличии),    |
|                | противопоказания  |                | подпись врача, |
|                |                   |                |     печать     |
|                |                   |                |  медицинской   |
|                |                   |                |организации (при|
|                |                   |                |    наличии)    |
|---------------- ------------------- ---------------- ----------------|
|                |                   |                |                |
|---------------- ------------------- ---------------- ----------------|
|                |                   |                |                |
 ---------------------------------------------------------------------- 

                                                           Приложение N 2
                                                   к приказу Министерства
                                                          здравоохранения
                                                     Российской Федерации
                                             от 12 ноября 2021 г. N 1053н

     Порядок выдачи медицинской документации "Справка о проведенных
     профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
    (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации"

     1. Медицинская документация "Справка о проведенных профилактических
прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии
медицинских противопоказаний к вакцинации" (далее - справка) выдается на
бумажном носителе по форме, предусмотренной приложением N 1 к настоящему
приказу, медицинской организацией, в которой гражданину проведена
профилактическая прививка против новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
либо установлено наличие медицинского противопоказания к вакцинации.
     2. Справка выдается на основании устного запроса гражданина в
следующих случаях:
     1) непосредственно после каждого случая введения вакцины (ее
компонентов) против новой коронавирусной инфекции (COVID-19),
установления наличия медицинского противопоказания к вакцинации. Сведения
о введении всех компонентов вакцины в соответствии с инструкцией по
применению лекарственного препарата отражаются в одной справке;
     2) при обращении гражданина в медицинскую организацию в иное время
после проведения вакцинации (ревакцинации), установления наличия
медицинского противопоказания к вакцинации.
     3. В случае, указанном в подпункте 1 пункта 2 настоящего порядка,
уполномоченным медицинским работником в сроки, установленные
постановлением Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 373 "Об
утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения
распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)"1, в
информационный ресурс учета информации в целях предотвращения
распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) вносятся
сведения о вакцинации (ревакцинации) против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19), наличии медицинских противопоказаний к вакцинации против
новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
     4. Справка выдается гражданам (в том числе гражданам, у которых
отсутствует подтвержденная учетная запись на Едином портале
государственных и муниципальных услуг (функций)2 либо которым
предоставлена услуга по печати на бумажном носителе сертификата о
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или)
перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией
(COVID-19), сформированного в виде электронного документа в
автоматическом режиме посредством Единого портала государственных и
муниципальных услуг (функций)3 по форме, предусмотренной приложением N 5
к настоящему приказу) в целях информирования о проведенных
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19), побочных действиях после вакцинации (ревакцинации) или
наличии медицинских противопоказаний к вакцинации.
     5. При выдаче справки уполномоченным медицинским работником:
     1) указываются:
     а) фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения, адрес места
жительства гражданина, пол гражданина - в соответствии с документом,
удостоверяющим личность; сведения о документе, удостоверяющем личность;
     б) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
обязательного пенсионного страхования (при наличии), номер полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии), дата выдачи
справки;
     2) в разделе 1 в соответствующих графах указывается информация о
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) по каждому случаю введения вакцины (ее компонентов), включая
дату вакцинации (ревакцинации), сведения о лекарственном препарате
(наименование, производитель, серия), планируемой дате вакцинации вторым
компонентом вакцины, наименование медицинской организации, а также
информация о побочных действиях после вакцинации (ревакцинации) (при
наличии), включая дату возникновения, характер побочного действия,
наименование медицинской организации. Информация заверяется подписью
врача с указанием его фамилии и инициалов имени и отчества (при наличии)
и печатью медицинской организации (при наличии). В случае отсутствия
информации о профилактических прививках против новой коронавирусной
инфекции (COVID-19) сведения данного раздела не заполняются;
     3) в разделе 2 в случае наличия медицинских противопоказаний к
вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) указываются
вид медицинских противопоказаний (постоянные, временные), срок, на
который установлены временные медицинские противопоказания, медицинская
организация, которой установлены медицинские противопоказания. Информация
заверяется подписью врача с указанием его фамилии и инициалов имени и
отчества (при наличии) и печатью медицинской организации (при наличии).
------------------------------
     1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 14,
ст. 2127; N 45, ст. 7115.
     2 Положение о федеральной государственной информационной системе
"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",
утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24
ноября 2021 г. N 861 (Собрание законодательства Российской Федерации,
2021, N 44, ст. 6274; 2021, N 37, ст. 6498).
     3 Подпункт "и" пункта 4 Правил организации деятельности
многофункциональных центров предоставления государственных и
муниципальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 декабря 2021 г. N 1376 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2021, N 53, ст. 7932; Официальный интернет-портал
правовой информации http://pravo.gov.ru, 10 ноября 2021 г.,
N 0001202111100006).
------------------------------

                                                           Приложение N 3
                                                   к приказу Министерства
                                                          здравоохранения
                                                     Российской Федерации
                                             от 12 ноября 2021 г. N 1053н

                                                                    Форма


 ------------------ 
|                  |
|      QR-код      |
|                  |
 ------------------ 

N_____________________

                            Медицинский сертификат
      о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
    (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или)
   перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией
                               (COVID-19)

Фамилия__________________________________________________________________
Имя______________________________________________________________________
Отчество {при наличии)___________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год)_________________________________________
Пол (мужской/женский)____________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность____________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета {при наличии)_____________
Полис обязательного медицинского страхования {при наличии)_______________
Дата формирования сертификата (число, месяц, год)________________________

           1. Информация о профилактических прививках против новой
            коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)

 ------------------------------------------------------------------------ 
|   Номер записи о   |     Дата     |  Сведения о   |    Наименование    |
|    вакцинации в    |  проведения  | лекарственном |    медицинской     |
|   информационном   |  вакцинации  |   препарате   |    организации     |
|   ресурсе учета    |(ревакцинации)|(наименование, |                    |
| информации в целях |              |производитель, |                    |
|   предотвращения   |              |    серия)     |                    |
|  распространения   |              |               |                    |
|новой коронавирусной|              |               |                    |
|инфекции (COVID-19) |              |               |                    |
|-------------------- -------------- --------------- --------------------|
|                    |              |               |                    |
|-------------------- -------------- --------------- --------------------|
|                    |              |               |                    |
 ------------------------------------------------------------------------ 

          2. Информация о медицинских противопоказаниях к вакцинации
                                (при наличии)

 ----------------------------------------------------------------------- 
|  Вид медицинских  |    Срок, на который     |Наименование медицинской |
| противопоказаний  |  установлены временные  |       организации       |
|                   |       медицинские       |                         |
|                   |    противопоказания     |                         |
|------------------- ------------------------- -------------------------|
|                   |                         |                         |
|------------------- ------------------------- -------------------------|
|                   |                         |                         |
 ----------------------------------------------------------------------- 

          3. Информация о перенесенном заболевании, вызванном новой
            коронавирусной инфекцией (COVID-19) (при наличии)

 ----------------------------------------------------------------------- 
|  Номер записи о   |     Дата      |     Дата      |   Наименование    |
| лице, перенесшем  | установления  | выздоровления |    медицинской    |
|   заболевание,    |   диагноза    | (при наличии) |    организации    |
|  вызванное новой  |               |               |                   |
|  коронавирусной   |               |               |                   |
|     инфекцией     |               |               |                   |
|   (COVID-19), в   |               |               |                   |
|  информационном   |               |               |                   |
|   ресурсе учета   |               |               |                   |
|информации в целях |               |               |                   |
|  предотвращения   |               |               |                   |
|  распространения  |               |               |                   |
|       новой       |               |               |                   |
|  коронавирусной   |               |               |                   |
|инфекции (COVID-19)|               |               |                   |
|------------------- --------------- --------------- -------------------|
|                   |               |               |                   |
|------------------- --------------- --------------- -------------------|
|                   |               |               |                   |
 ----------------------------------------------------------------------- 

                                                           Приложение N 4
                                   к приказу Министерства здравоохранения
                                                     Российской Федерации
                                             от 12 ноября 2021 г. N 1053н

                                 Порядок
 ведения медицинской документации "Медицинский сертификат о проведенных
     профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
    (COVTD-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или)
   перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией
                               (COVID-19)"

     1. Медицинская документация "Медицинский сертификат о проведенных
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или)
перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией
(COVID-19)" (далее - медицинский сертификат) формируется в автоматическом
режиме посредством федеральной государственной информационной системы
"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"4 (далее -
Единый портал) на основании сведений, внесенных в информационный ресурс
учета информации в целях предотвращения распространения новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) (далее - информационный ресурс).
     Медицинский сертификат формируется на русском и на английском языках
не позднее 3 календарных дней после дня внесения в информационный ресурс
сведений о завершении в соответствии с инструкцией по применению
лекарственного препарата вакцинации против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19). До завершения вакцинации против
новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сведения о введении первого
компонента двухкомпонентной вакцины отображаются в записи о вакцинации в
информационном ресурсе и на Едином портале.
     2. Медицинский сертификат содержит сведения, предусмотренные в форме
медицинского сертификата (приложение N 3 к настоящему приказу), и
двухмерный штриховой код (далее - QR-код), подтверждающий наличие в
информационном ресурсе сведений о проведенных профилактических прививках
против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских
противопоказаниях к вакцинации против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19). 3. При формировании медицинского
сертификата:
     1) в левом верхнем углу отображается QR-код и указывается номер
медицинского сертификата. QR-код содержит информацию о завершении в
соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата
вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или факте
перенесенного заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией
(COVID-19), с наиболее поздней датой наступления события, а также срок
действия QR-кода. При использовании считывающих устройств, подключенных к
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", посредством QR-кода
предоставляются сведения о действительности QR-кода, сроках его действия,
дате рождения, первых буквах фамилии, имени, отчества (при наличии)
гражданина, а также первые две цифры серии и последние три цифры номера
документа, удостоверяющего личность гражданина, предъявившего QR-код;
     2) указываются:
     а) фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения, пол
гражданина - в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
сведения о документе, удостоверяющем личность. При формировании
медицинской документации на английском языке для граждан Российской
Федерации указанные сведения вносятся в соответствии с паспортом
гражданина Российской Федерации, удостоверяющим личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации;
     б) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
обязательного пенсионного страхования (при наличии), номер полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии), дата формирования
медицинского сертификата;
     3) в разделе 1:
     а) в соответствующих графах указывается информация о
профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) по каждому случаю введения вакцины (ее компонентов), включая
номер записи о вакцинации в информационном ресурсе, дату вакцинации
(ревакцинации), сведения о лекарственном препарате (наименование,
производитель, серия), наименование медицинской организации, в которой
проводилась вакцинация (ревакцинация);
     б) в случае отсутствия сведений о профилактических прививках против
новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сведения данного раздела не
отображаются;
     4) в разделе 2 в случае наличия медицинских противопоказаний к
вакцинации против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) указываются
вид медицинских противопоказаний (постоянные, временные), срок, на
который установлены временные медицинские противопоказания, медицинская
организация, которой установлены медицинские противопоказания;
     5) в разделе 3:
     а) в соответствующих графах указывается информация о перенесенном
заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включая
номер записи о лице, перенесшем заболевание, вызванное новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19), в информационном ресурсе, дату
установления диагноза, дату выздоровления (не указывается для граждан, не
завершивших лечение), наименование медицинской организации, в которой
пациенту оказывалась медицинская помощь;
     6) в случае отсутствия сведений о перенесенном заболевании,
вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), сведения данного
раздела не отображаются.
     4. В случае появления в информационном ресурсе обновленных сведений
о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции
(COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации против новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) и (или) перенесенном заболевании,
вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), медицинский
сертификат переоформляется с сохранением ранее внесенных в него сведений.
     5. При формировании медицинского сертификата обеспечивается
возможность его печати на бумажном носителе по форме, предусмотренной
приложением N 3 к настоящему приказу, содержащем QR-код, подтверждающий
наличие в информационном ресурсе соответствующей информации, посредством
обращения в личный кабинет на Едином портале, региональных порталах
государственных и муниципальных услуг (функций). При наличии у гражданина
подтвержденной учетной записи на Едином портале он также вправе
обратиться в многофункциональный центр предоставления государственных и
муниципальных услуг, где ему предоставляется возможность обращения в
личный кабинет на Едином портале и вывода медицинского сертификата на
печать.
     Возможность получения гражданами, проживающими в сельской местности
или на отдаленных территориях, медицинского сертификата на бумажном
носителе иными способами обеспечивается исполнительным органом
государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны
здоровья с учетом требований законодательства Российской Федерации в
сфере защиты персональных данных (включая требования по порядку передачи
такой информации третьим лицам).
------------------------------
     4 Положение о федеральной государственной информационной системе
"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",
утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 24
ноября 2021 г. N 861 (Собрание законодательства Российской Федерации,
2021, N 44, ст. 6274; 2021, N 37, ст. 6498).
------------------------------

                                                           Приложение N 5
                                   к приказу Министерства здравоохранения
                                                     Российской Федерации
                                             от 12 ноября 2021 г. N 1053н

                                                                    Форма

 ------------------ 
|                  |
|      QR-код      |
|                  |
 ------------------ 

N______________________

                                  Сертификат
           о профилактических прививках против новой коронавирусной
            инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях
        к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой
                     коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Фамилия__________________________________________________________________
Имя______________________________________________________________________
Отчество {при наличии)___________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год)_________________________________________
Пол (мужской/женский)____________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность____________________________
Дата формирования сертификата (число, месяц, год)________________________