Почему недоношенный ребенок — это не приговор
Ежегодно на планете около 15 миллионов детей рождаются недоношенными, более одного миллиона из этих детей умирают вскоре после того, как родились, а многие страдают от различных видов физической и неврологической инвалидности или испытывают проблемы в обучении.
Дети, которые родились раньше срока, составляют самую большую группу больных детей. По статистике, преждевременные роды являются причиной почти половины всех случаев смерти новорождённых детей в мире. Каждый десятый ребёнок в мире рождается недоношенным.
Международный день недоношенных детей был учреждён в 2001 году Европейским Фондом по уходу за новорождёнными детьми. Современные технологии позволяют выхаживать даже самых маленьких пациентов. Реанимационные мероприятия оказываются ребёнку с весом более 500 граммов. Вес самого маленького в мире спасённого ребёнка — 280 граммов. Девочка Эмилия из США родилась на 21 неделе беременности, рост малышки при рождении составлял 24 сантиметра.
Торопыжки или особята
Рождение недоношенного ребёнка — это огромная психологическая нагрузка на всю семью. Родственники не понимают — а надо ли поздравлять? Папа до конца не может решить, какую роль на себя взять. Кроватку собирать рано, на руках держать рано, что-то планировать просто страшно.
То, что чувствуют родители недоношенных малышей, словами описать трудно. Многие из них не получают адекватной информации и поддержки, находятся в неизвестности и непонимании происходящего. В тревоге и страхе. Без знания того, что будет происходить дальше, какие шансы у их ребёнка на обычную жизнь.
Выхаживание недоношенного ребёнка — огромная работа для целой команды врачей-неонатологов. По мере усовершенствования медицинской помощи с каждым днём увеличивается число недоношенных детей с благоприятным прогнозом жизни.
Героиня этого материала — московский гидрореабилитолог Александра Гладун — рассказала мне о том, какими ранимыми бывают родители «торопыжек», как важно беречь родительские чувства и каких невероятных успехов могут достичь недоношенные дети благодаря силе и упорству мам и пап. Александра занимается с детьми с нескольких недель до полутора лет.
«Я работаю с недоношенными детьми, даже не просто недоношенными, а глубоко недоношенными, — поделилась со мною Александра, — такие дети отличаются тем, что у них с рождения недоразвиты главные системы организма. Задача перинатальных центров, грубо говоря, дорастить их, но, к сожалению, такое «доращивание» вне матки не проходит бесследно. Очень много недоношенных детей страдают ДЦП. Недоношенные дети меньше, чем доношенные, это понятно, они выглядят на меньший возраст. Родителей таких детей могут ранить простые вопросы о том, сколько месяцев их малышу, что он уже умеет делать».
Александра рассказала мне, что родители недоношенных младенцев из-за того, что ещё не привыкли к своему особенному статусу, ещё не прошли все стадии принятия ситуации до конца, могут обидеться на вопрос о возрасте их ребёнка. Такой вопрос вызывает огромное количество мыслей в голове родителя особенного малыша: «Вот, сейчас скажу, что пять месяцев, а мне ответят, что выглядит на два, а не на пять, начнут вопросы задавать…»
«С родителями недоношенных детей надо очень осторожно работать, — говорит Александра, — многое ими воспринимается в штыки. Сейчас время такое, мы все проводим много времени в интернете, варимся в информационном котле. Что говорить, если даже родители здоровых и доношенных детей порою как начитаются, так начинают вопросы задавать. А когда есть реальная проблема?!
Родители недоношенных детей пропускают все диагнозы через себя. Я стараюсь очень аккуратно подбирать слова. Очень тактично нужно разговаривать с мамой, контролировать каждое слово, каждую интонацию. Моя задача, чтобы родитель адекватно воспринял ту информацию, которую я ему говорю. Когда ребёнок очень маленький, родители болезненно реагируют на всё. Они и так много натерпелись, и им ещё предстоит много работы».
Сейчас очень часто можно услышать такую фразу «Ребёнок ничего никому не должен». Произносят её и врачи, и молодые мамы. Норма стала другой, вернее, не норма, а коридор нормы.
Если раньше (так было в моём детстве) ребёнок должен был сидеть в 6 месяцев, иначе бабушки-дедушки начинали охать и самостоятельно диагностировать задержку моторного развития, то сегодняшний коридор нормы говорит о том, что ребёнок может не сидеть и в семь месяцев, и в восемь, и это тоже норма. Навык самостоятельного сидения ребёнок осваивает с 6 до 10 месяцев, коридор целых четыре месяца. Всё это касается доношенных детей.
Что касается недоношенных, то здесь работа идёт по другому принципу. Да, с одной стороны, и недоношенный ребёнок тоже «ничего никому не должен», а с другой — врачи и родители становятся командой, задача которой помочь ребёнку в итоге сравняться со сверстниками.
Круги родительского ада
Когда я только познакомилась с Александрой, она мне рассказала, что занимается сейчас с ребёнком, мама которого провела три долгих месяца в перинатальном центре рядом с кувезом (инкубатором для новорожденных), в котором лежал её крошечный малыш. Каждый день она приходила, садилась рядом и разговаривала, читала сказки, пела песенки.
Малышу было тепло под искусственным солнышком, питание ребёнок получал через зонд. Мама сидела и смотрела на своего малыша каждый день с утра и до позднего вечера. И благодарила врачей, что пускают.
«Конечно, такой ребёнок — это огромное испытание, — поделилась со мною Александра, — и для родителей, и для всей большой семьи. У каждой мамы своя история, почему ребёнок родился так рано. Я смотрю на детей-особят и каждый раз думаю, откуда их родители берут свои силы. Некоторые из таких деток никогда не встанут, никогда не пойдут и никогда не сядут, но у них невероятно сильные и сплочённые родители. Мне кажется, такие испытания даются только тем, у кого есть силы их вынести.
Бывает, правда, и так, что мужчина не выдерживает таких испытаний, и мама остаётся один на один со своим горем. Я всегда говорю родителям торопыжек, что если будет работа — то будет и результат. Так и есть. Мы работаем командой, я занимаюсь с ребёнком в воде, родители занимаются дома, отрабатывают навыки. Я всегда даю домашние задания.
Везёт тем детям и тем родителям, которые попадают в большие города и имеют возможность попасть в центры, где занимаются реабилитацией детей. Москва, Казань, Санкт-Петербург, Сочи и т.д. В глубинке про таких детей забывают, их как будто не существует».
Третий роддом Донецка
В статье про ситуацию с ковидом в Донецке моей героиней была Анна Павлова (имя и фамилия изменены). Анна — сотрудник Третьего роддома в Донецке, переоборудованного в начале октября под ковидарий. До октября 2020 года Третий роддом специализировался на преждевременных родах. Я очень надеюсь, что, когда закончится пандемия, всё в третьем роддоме вернётся на круги своя, как и во всех остальных переоборудованных под ковидарии роддомах Республики.
«Преждевременных всегда везли к нам, — рассказала мне Анна, — это знали и женщины, которые опасались, что начнут рожать раньше, и гинекологи области. Все мы хотим, чтобы роды принимали профессионалы. И не просто профессионалы, а те, кто знает, как действовать в случае, если роды преждевременные.
Здоровые дети — это залог счастья и покоя семьи. Акушерка в выписной комнате всем родителям говорит одно и то же: «Самое дорогое — это наши дети». Конечно, можно чувствовать себя более спокойно, когда за акушерами-гинекологами стоит реаниматолог. К сожалению, за время войны мы потеряли девять реаниматологов. Они просто уехали. Киев, Сочи, Ростов-на-Дону и т.д. Они тут же начали работать в роддомах. Неонатологи-реаниматологи сейчас на вес золота».
По словам Анны, у детей, родившихся с весом до одного килограмма, высокий процент ДЦП.
«А бывает, что и нет, — поделилась со мною Анна, — бывает, что рожаем и 900 граммов, и 800 граммов, и даже 600 граммов.
Компенсаторные возможности ребёнка порою безграничны. Наш роддом много лет специализировался на выхаживании недоношенных детей. В «тройке» всегда был высокий шанс выжить ребёнку. У нас приказ с 22 недель — это роды. 23-25 недель — это очень тяжёлые дети, они если и выживают, то чаще всего становятся инвалидами. Лучше когда ребёнок рождается в 28-30 недель. Это перспективные дети».
Известные люди, родившиеся раньше
Я очень надеюсь, что мам недоношенных малышей воодушевит эта часть моей заметки, посвящённой недоношенным детям. Когда недоношенность совсем не стала приговором для того, чтобы прославиться на весь мир.
Кажется, нет на этой планете человека, которому не был бы известен Исаак Ньютон. Великий учёный родился 4 января 1643 года в небольшой деревне в семье мелкого фермера. Новорожденный был настолько маленьким, что существует такая легенда: младенец помещался в овчинной рукавице, лежащей на лавке. И несмотря на слабое в младенчестве здоровье, учёный с мировым именем прожил 84 года.
Великий Леонардо да Винчи, человек во всех смыслах опередивший время, родился таким крохотным, что его положили в чан с ветошью. Первое время автора самой известной картины в мире купали в пивной кружке, таким маленьким он был.
Командир Красной Армии Василий Чапаев родился недоношенным и таким крошечным, что помещался в рукавицу. Этого младенца также купали в кружке, которую специально для него вырезали из дерева.
Великий русский полководец Александр Суворов родился в Москве. Первое время бабки-повитухи держали младенца в опаре из-за его глубокой недоношенности.
Легендарный французский полководец Наполеон Бонапарт родился семимесячным, равно как и Чарльз Дарвин, Альберт Эйнштейн, Антонио Вивальди и Виктор Гюго.
Премьер-министр Великобритании Уинстон Черчилль также родился преждевременно. Произошло это на балу, в дамской комнате, на груде пальто и горжеток.
Как видите, недоношенность — это не приговор! Особенно с учётом возможностей современной медицины и современных методов выхаживания малышей.
Реанимация недоношенных детей > клинические протоколы мз рк – 2021 > medelement
Оксиметрия может определить новорожденных, которые находятся за рамками указанного диапазона и помочь контролировать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Рекомендованные целевые предуктальные показатели сатурации после рождения приведены ниже:
Начальные параметры CPAP [УД – A]:
• CPAP целесообразно начинать с давления 5 см водн. ст. при FiO2 = 0,21-0,30 под контролем сатурации. При отсутствии улучшения оксигенации постепенно увеличивают давление до 6 см водн. ст.
• Оптимальное рекомендуемое давление является 6 см. водн. ст. Использование более высокого давления при CPAP чревато серьезными осложнениями (пневмоторакс).
• Повышать FiO2 следует только после увеличения давления.
• Давление обеспечивается скоростью потока (Flow), который регулируется аппаратом. Номограмма поток-давление показывает соотношение между скоростью потока и генерируемым давлением (рис.6).
• В первую очередь, снижают FiO2, постепенно до уровня 0,21 под контролем SaO2 88%. Затем, медленно, по 1-2 см водн. ст. снижают давление в дыхательных путях. Когда удается довести давление до 4 см водн. ст. при Flow–7 л/мин, FiO2-0,21, SрO2 -88% СРАР прекращают [УД – С]
• Если самостоятельное дыхание у ребенка неэффективно, вместо СРАР необходимо проводить принудительную вентиляцию легких.
• При этом оптимальное давление на вдохе (PIP) в течение первых принудительных вдохов подбирается индивидуально для конкретного новорожденного до восстановления сердечного ритма и появления экскурсии грудной клетки.
• Начальное давление на вдохе (PIP), равное 20 см водного столба, является адекватным для большинства недоношенных новорожденных.
• Принудительную вентиляцию легких следует проводить с частотой 40-60 вдохов в 1 минуту для восстановления и поддержания ЧСС ˃ 100 уд/мин:
‒ проводите мониторинг сатурации крови кислородом и подбирайте концентрацию кислорода так, чтобы достичь целевого значения SpO2 в диапазонах, указанных в таблице «Целевые предуктальные показатели SpO2 после рождения»;
‒ введите орогастральный зонд при продолжающейся вентиляции легких;
‒ снижайте давление на вдохе, если наполнение легких воздухом кажется чрезмрным;
‒ в течение всего времени принудительной вентиляции легких оценивайте попытки появления самостоятельного дыхания, ЧСС и сатурацию крови кислородом непрерывно или через каждые 30 секунд.
• Если не наблюдается быстрое увеличение ЧСС, следует проверить, есть ли видимая экскурсия грудной клетки. Если экскурсия грудной клетки отсутствует, следует проверить герметичность наложения маски на лицо ребенка и проходимость дыхательных путей. Если после этих мероприятий все еще отсутствует экскурсия грудной клетки, необходимо осторожно увеличить давление на вдохе (через каждые несколько принудительных вдохов), пока начнут выслушиваться дыхательные шумы над обоими легочными полями, появятся экскурсии грудной клетки с каждым принудительным вдохом. С появлением экскурсии грудной клетки начнут увеличиваться ЧСС и насыщение крови кислородом. [УД – В]
Интубация трахеи у недоношенных новорожденных
• Интубация трахеи в родильном зале требуется только небольшому числу недоношенных новорожденных. Ее используют у младенцев, не ответивших на вентиляцию с положительным давлением через лицевую маску, при проведении непрямого массажа сердца, а также недоношенным с гестационным возрастом менее 26 недель для введения сурфактанта с заместительной целью и детям с врожденной диафрагмальной грыжей. [УД – В]
• В случае необходимости проведения интубации, правильность размещения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) может быть быстро проверена при помощи устройства для колориметрического определения СО2 (капнограф) перед введением сурфактанта и началом поведения механической вентиляции. Если ЭТТ введена в трахею, индикатор капнографа покажет наличие СО2 в выдыхаемом воздухе. Однако следует отметить, что при резком снижении или отсутствии кровотока в сосудах легких результаты теста могут быть ложноотрицательными, то есть СО2 не определяется, несмотря на правильное введение ЭТТ. [УД – В]
Поэтому, наряду с детектором СО2, следует использовать клинические методы правильного расположения ЭТТ: запотевание трубки, наличие экскурсий грудной клетки, прослушивание дыхательных шумов с обеих сторон грудной клетки, увеличение ЧСС в ответ на проведение вентиляции легких под положительным давлением. [УД – С]
Терапия сурфактантом:
• Введение сурфактанта с заместительной целью непосредственно в родильном зале рекомендуется недоношенным новорожденным с гестационным возрастом до 26 недель, а также в случаях, когда мать не получала в антенатальном периоде стероиды для профилактики РДС у ее новорожденного или, когда для стабилизации состояния недоношенного необходима интубация. [УД – А]
• В большинстве клинических исследований в качестве стандартной методики введения сурфактанта рекомендуется использовать технику ‗INSURE‘ (Интубация-Сурфактант-Экстубация с переводом на СРАР (INtubate – SURfactant – Extubate to CPAP)). В рандомизированных исследованиях было показано, что применение данной техники снижает потребность в механической вентиляции и частоту последующего развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) [16, 17] [УД –А]
• Раннее терапевтическое введение сурфактанта рекомендуется при неэффективности СРАР, при повышении потребности в кислороде у новорожденных с гестационным возрастом менее 26 недель, когда FiO2 составляет ˃ 0,30, а для недоношенных со сроком гестации более 26 недель, при FiO2 ˃ 0,40. [УД – А]
Оценка эффективности блока «В»:
• Важнейшим признаком эффективного проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением и показанием к ее прекращению является увеличение частоты сердечных сокращений до 100 уд/мин и более, повышение насыщения крови кислородом (SpO2 соответствует целевому показателю в минутах) и появление спонтанного дыхания. [УД – А]
• Если через 30 секунд проведения принудительной вентиляции легких под положительным давлением:
− ЧСС менее 100 уд/мин при отсутствии самостоятельно дыхания, продолжают ИВЛ до его появления и предусматривают необходимость интубации трахеи;
− ЧСС составляет 60-99 в 1 мин, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи; [УД – А]
− ЧСС ˂60 в 1 мин, начинают непрямой массаж сердца, продолжают ИВЛ и предусматривают необходимость интубации трахеи. [УД –А]
Показанием для начала непрямого массажа сердца (НМС) является ЧСС менее 60 уд/мин, несмотря на проводимую адекватную принудительную вентиляцию с использованием дополнительного кислорода в течение 30 секунд. [УД – А]
• НМС следует проводить только на фоне адекватной вентиляции легких с подачей 100% кислорода. [УД – А]
• Непрямой массаж сердца проводят надавливанием на нижнюю треть грудины. Она находится под условной линией, соединяющей соски. Важно не надавливать на мечевидный отросток, чтобы предупредить разрыв печени. Используют две техники непрямого массажа, в соответствии с которыми компрессии грудины производят:
1) подушечками двух больших пальцев — при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину (метод больших пальцев);
2) кончиками двух пальцев одной руки (второго и третьего или третьего и четвертого) — при этом вторая рука поддерживает спину (метод двух пальцев)
• Глубина компрессий должна составлять одну треть переднезаднего диаметра грудной клетки, а частота — 90 в 1 мин. После каждых трех надавливаний на грудину проводят вентиляцию, после чего надавливания повторяют. За 2 сек. необходимо произвести 3 нажатия на грудину (90 в 1 мин) и одну вентиляцию (30 в 1 мин). [УД – С]
• Хорошо скоординированные непрямой массаж сердца и принудительную вентиляцию легких проводят не менее 45-60 секунд. Пульсоксиметр и монитор сердечного ритма помогут определить ЧСС, не прекращая проведение НМС [УД – С]
Оценка эффективности блока С:
− Когда ЧСС достигнет более 60 уд/мин. следует прекратить НМС, но продолжить принудительную вентиляцию легких под положительным давлением с частотой 40-60 принудительных вдохов в минуту.
− Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационных мероприятий.
– Если частота сердечных сокращений остается менее 60 уд/мин, несмотря на продолжающийся непрямой массаж сердца, скоординированный с принудительной вентиляцией легких под положительным давлением в течение 45-60 секунд, переходят к блоку D. [УД – С].
Введение адреналина, продолжая вентиляцию легких под положительным давлением и непрямой массаж сердца
• Рекомендуемая доза адреналина при внутривенном (предпочтительно) введении новорожденным – 0,01-0,03 мг/кг. Увеличивать дозу для внутривенного введения не следует, поскольку это может привести к гипертензии, миокардиальной дисфункции и неврологическим нарушениям.
• При эндотрахеальном введении 1-й дозы адреналина, пока идет подготовка венозного доступа, рекомендуется всегда использовать большую дозу от 0,05 до 0,1 мг/кг. Однако эффективность и безопасность этой практики не определена. Вне зависимости от способа введения концентрация адреналина должна составлять 1:10 000 (0,1 мг/мл). [УД – С]
• Сразу после эндотрахеального введения адреналина следует продолжить принудительную вентиляцию легких 100% кислородом для лучшего распределения и всасывания препарата в легких. Если адреналин введен внутривенно через катетер, то вслед за ним надо болюсно ввести 0,5-1,0 мл физиологического раствора, чтобы обеспечить попадание всего объема препарата в кровоток. [УД – В]
• Через 60 секунд после введения адреналина (при эндотрахеальном введении – через более длительный промежуток времени) следует оценить ЧСС ребенка:
─ Если после введения 1-й дозы адреналина ЧСС остается менее 60 уд/мин, можно повторить введение препарата в той же дозе через 3-5 минут, но только в том случае, если при первом введении препарата была введена минимально допустимая доза, то при последующих введениях следует увеличить дозу до максимально допустимой. Любое повторное введение адреналина должно осуществляться внутривенно. [УД – В]
• Необходимо дополнительно убедиться, что:
– существует хороший воздухообмен, о чем свидетельствуют адекватная экскурсия грудной клетки и выслушивание дыхательных шумов над обоими легочными полями; если интубация трахеи еще не выполнена, следует ее провести;
– ЭТТ не сместилась при проведении реанимационных мероприятий;
– компрессии осуществляются на глубину 1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки; они хорошо скоординированы с принудительной вентиляцией легких.
Восполнение объема циркулирующей крови
• Если ребенок не реагирует на проводимые реанимационные мероприятия и у него отмечаются признаки гиповолемического шока (бледность, слабый пульс, глухость сердечных тонов, положительный симптом «белого пятна»), или имеются указания на предлежание плаценты, вагинальное кровотечение или кровопотерю из сосудов пуповины, следует подумать о восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК). [УД – С] ●Препаратами выбора, нормализующими ОЦК, являются 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера лактата. Для экстренного восполнения значительной кровопотери может быть необходимой неотложная гемотрансфузия.
• У недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель следует помнить об особенностях строения капиллярной сети герминального матрикса незрелого головного мозга. Быстрое введение больших объемов жидкости может привести к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Поэтому первичный объем жидкости, необходимый для восполнения ОЦК, вводится в пупочную вену в дозе 10 мл/кг струйно медленно в течение ≥10 минут. Если после введения первой дозы, улучшение состояния ребенка не происходит, может потребоваться введение второй дозы раствора в том же объеме (10 мл/кг). [УД – С]
После восполнения ОЦК необходимо оценить полученный клинический эффект. Исчезновение бледности, нормализация времени наполнения капилляров (симптом «белого пятна» менее 2 сек), повышение ЧСС более 60 уд/мин, нормализация пульса, могут свидетельствовать о достаточном восполнении ОЦК. В этом случае следует прекратить введение лекарственных средств и НМС, продолжая принудительную вентиляцию легких под положительным давлением. [УД – С]
• Как только ЧСС станет более 100 уд/мин. и ребенок начнет самостоятельно дышать, следует постепенно уменьшать частоту принудительных вдохов и снижать давление вентиляции легких, а затем перенести ребенка в отделение интенсивной терапии для проведения постреанимационной помощи. [УД – С]
• Если проведенные мероприятия неэффективны и имеется уверенность, что эффективная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и лекарственная терапия проводятся адекватно, следует подумать о механических причинах неэффективности реанимации, таких как аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденный порок сердца.
Прекращение реанимационных мероприятий
Реанимационные мероприятия следует прекратить, если сердечные сокращения не определяются в течение 10 минут.
Принятие решения о продолжении реанимационных мероприятий после 10 минут отсутствия сердцебиений должно основываться на этиологических факторах остановки сердца, сроке гестации, наличии или отсутствии осложнений и решении родителей.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолии обычно заканчивается смертью ребенка или его выживанием с тяжелой инвалидностью [18-19]. [УД – С].
• У недоношенных детей возможны кратковременные паузы между вдохами. Продолжительное апноэ и выраженная брадикардия в постреанимационном периоде могут быть первыми клиническими признаками нарушений температурного баланса, насыщения крови кислородом, снижения уровня электролитов и глюкозы крови, наличия ацидоза, инфекции.
• Для предупреждения метаболических нарушений необходим мониторинг и поддержание в следующих пределах: − уровня глюкозы 2,6 – 5,5 ммоль/л; − общего кальция 1,75 – 2,73 ммоль/л; − натрия 134 – 146 мЭкв/л; −калия 3,0 – 7,0 мЭкв/л.
• Для обеспечения адекватной вентиляции легких и соответствующей концентрации кислорода, следует контролировать показатель SpO2 до тех пор, пока организм ребенка сможет поддерживать нормальную оксигенацию при дыхании воздухом.
• Если ребенок продолжает нуждаться в вентиляции легких под положительным давлением или в подаче дополнительного кислорода, необходимо регулярно определять газовый состав крови с той периодичностью, которая позволяет оптимизировать объем требуемой помощи.
• Если лечебная организация, где родился ребенок, не специализируется на оказании помощи недоношенным новорожденным, требующим длительного проведения принудительной вентиляции легких, следует организовать перевод ребенка в медицинское учреждение соответствующего профиля (3-й уровень перинатальной помощи).
• У младенцев с апноэ, а также для облегчения прекращения механической вентиляции (МВ), следует применять кофеин [20]. [УД – А] Следует также рассмотреть применение кофеина у всех младенцев с высоким риском необходимости МВ, например, с массой при рождении менее 1250 г, которые находятся на неинвазивной вспомогательной искусственной вентиляции лѐгких [УД В].
• Для облегчения экстубации у младенцев, которые оставались на МВ через 1-2 недели, следует рассмотреть вопрос о применении короткого курса терапии дексаметазоном в низких или очень низких дозах, с постепенным снижением дозы [УД А]
• Парентеральное питание следует начинать в первый день, во избежание замедления роста, и быстро увеличивать объема, начиная с 3.5 г/кг/день белка и 3.0 г/кг/день липидов, по мере переносимости [УД – С].
• Минимальное энтеральное питание также следует начать в первый день [УД –В].
• Низкий системный кровоток и лечение артериальной гипотензии являются важными предикторами неблагоприятного долгосрочного исхода [21-22].
• Снижение системного кровотока и гипотензия могут быть связаны с гиповолемией, шунтированием крови слева направо через артериальный проток или овальное окно или дисфункцией миокарда. Установление причины поможет выбрать наиболее правильную тактику лечения. Ранняя гиповолемия может быть минимизирована путем отсрочки перевязки пуповины [23, 24]. [УД – С].
• При гиповолемии, подтвержденной на эхокардиограмме, а также в том случае, если причина точно не установлена, следует рассмотреть возможность увеличения объема крови посредством введения 10-20 мл/кг физиологического раствора, но не коллоида [25].
• При лечении артериальной гипотензии у недоношенных детей допамин обладает большей эффективностью, по сравнению с добутамином, в отношении влияния на краткосрочные исходы [26], однако добутамин может быть более рациональным выбором при дисфункции миокарда и низком системном кровотоке. В случае неэффективности традиционного лечения артериальной гипотензии, может также использоваться гидрокортизон [27].
Препараты, применяющиеся для лечения артериальной гипотензии у недоношенных детей
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий
Индикаторы эффективности реанимации:
– полное восстановление самостоятельного дыхания и адекватной сердечной деятельности;
– отсутствие осложнений реанимации в виде синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, пневмомедиастинум, интерстициальная легочная эмфизема и др.).