Тщательное изучение основных проблем в медицинских ситуациях и квинтет подходов к выявлению фундаментальной причины любой трудности (Анализ происхождения проблемы)

Что такое диаграмма Исикавы

Решить проблему – значит не просто скорректировать ее последствия, а устранить причины. Понять, почему фактический результат не соответствует ожидаемому и что необходимо менять в первую очередь, поможет метод анализа корневых причин (root cause analysis). Одной из наиболее понятных и эффективных техник, рекомендуемых профессиональным руководством по бизнес-анализу BABOK®Guide, является диаграмма Исикавы (Ишикавы). Из-за внешнего вида этой графической схемы ее называют «рыбий скелет» или «рыбья кость» (Fishbone diagram). Этот метод в начале 1950-х годов предложил профессор Токийского университета Каору Исикава, который занимался управлением качеством и разрабатывал системы оптимальной организации производства для автомобильной компании «Тойота».

Причинно-следственная диаграмма Исикавы используется при разработке и непрерывном совершенствовании продукции, обеспечивая системный подход к определению фактических причин возникновения несоответствий. Инструмент помогает прежде всего сфокусироваться на причине проблемы, а не на решении, и структурирует идеи для дальнейшего анализа.

Как построить диаграмму Исикавы

Рассмотрим, как работает диаграмма Исикавы как метод анализа на примере проблемы, с которой сталкивается практически каждый бизнес: низкий уровень продаж. Первичными причинами той ситуации могут быть следующие факторы:

• каналы привлечения клиентов;
• бизнес-процессы;
• продаваемые продукты/услуги;
• сотрудники;
• особенности рынка.

Далее следует детализировать эти первичные причины на вторичные, те – на третичные и т.д., уточняя факторы до нужного уровня абстракции.

Причинно-следственная диаграмма Исикавы – пример анализа уровня продаж

Поскольку цель диаграммы – найти наиболее значимую причину, из-за которой случилась проблема, то на схеме следует отобразить все возможные факторы, даже те, которые кажутся незначительными. Для генерации идей можно применить вторую технику Root Cause Analysis из руководства BABOK®Guide – метод 5Why, когда для поиска ответа на вопрос «Почему?» он задается 5 раз. После нанесения всех возможных причин на диаграмму Исикавы, они оцениваются и ранжируются по значимости, чтобы выделить особо важные, которые больше всего влияют на проблему, и принять оптимальное управленческое решение для ее устранения.

По принципу Парето, среди множества потенциальных причин, порождающих проблемы (следствие), лишь несколько являются наиболее значимыми. Чтобы их найти, следует провести:

• сбор и систематизацию всех причин, прямо или косвенно влияющих на исследуемую проблему;
• группировку этих причин по смысловым и причинно-следственным блокам;
• ранжирование их внутри каждого блока;
• анализ получившейся картины.

Таким образом, диаграмма Ишикавы позволяет в простой и понятной форме систематизировать все потенциальные причины анализируемой проблемы, выделить наиболее существенные из них и провести поуровневый поиск главной первопричины. Примечательно, что этот метод реализует не только качественный, но количественный анализ проблемной ситуации, о чем мы поговорим далее.

Управление бизнес-анализом – курс для руководителейКод курсаBAMPБлижайшая дата курса22 мая, 2023Длительность обучения8 ак.часовСтоимость обучения15 000 руб.

Что такое ПЧР или количественная оценка рисков

Чтобы оценить влияние причин на проблему, для каждой из них рассчитывается Приоритетное Число Риска (ПЧР) – произведение трех рангов:

• возникновения – оценка частоты возникновения проблемы из-за этой причины;
• обнаружения – оценка трудности обнаружения этой причины;
• значимости – оценка важности последствий проблемы из-за этой причины. Причина является весьма значимой и ее нужно устранять, если из-за нее часто случается проблема и/или ее очень трудно обнаружить.

Повторный показатель ПЧР вычисляется после корректирующих действий по устранению наиболее значимых причин.  Необходимо снова провести оценку рангов возникновения и обнаружения и рассчитать новое значение ПЧР. Если этот показатель будет меньше предыдущего значения и/или снизится до предельно допустимого, то мероприятия по устранению причин, из-за которых случаются проблемы, считаются успешными.

Например, в вышерассмотренном кейсе с анализом продаж, наиболее значимыми причинами их низкого уровня могут быть каналы привлечения клиентов. Чтобы устранить их, необходимо повысить вложения в маркетинговый бюджет по привлечению потенциальных пользователей, увеличив охват и фокус на целевой аудитории.

Основы бизнес-анализа: вход в профессию для начинающихКод курсаINTROБлижайшая дата курса29 мая, 2023Длительность обучения24 ак.часовСтоимость обучения50 000 руб.

Достоинства, недостатки и связь с СМК

В заключение отметим плюсы и минусы рассмотренного метода поиска корневых причин в практическом бизнес-анализе. Преимуществами диаграммы Исикавы являются:

• простота проектирования и понимания;
• наглядность представления результатов;
• стимуляция творческого мышления;
• возможность показать взаимосвязь между причинами возникновения проблемы и сопоставить их относительную важность.

Обратной стороной этих достоинств являются следующие недостатки:

• отсутствие логических правил проверки того, как цепочки причин приводят к проблеме;
• субъективная интерпретация как качественного, так и количественного анализа;
• сложная и не четко структурированная диаграмма не позволит сделать правильные выводы.

Тем не менее, несмотря на отмеченные недостатки, диаграмма Исикавы – отличный метод бизнес-анализа, который на практике часто используется при выявлении потребностей и поиске потенциальных решений. Не случайно он входит в состав 7 инструментов системы менеджмента качества (СМК), изначально рекомендованных союзом японских ученых и инженеров (JUSE). Терминология в этом случае немного меняется: проблема называется отклонением фактического значения конкретного показателя от планового. Но суть метода и правила построения диаграммы не меняются. Поэтому, например, в системе бизнес-моделирования Business Studio, которая также позволяет разрабатывать, внедрять и поддерживать на предприятии СМК по стандартам ISO 9000-2000, можно легко строить диаграммы Ишикавы.

Курсы по системе Business Studio для бизнес-архитекторов и аналитиковКод курсаBSTUDБлижайшая дата курса26 июня, 2023Длительность обучения12 ак.часовСтоимость обучения20 000 руб.

Где еще бизнес-аналитику пригодится этот инструмент, как он описывается в BABOK®Guide и что нужно для его эффективного применения в реальных проектах, вы узнаете на курсах Школы прикладного бизнес-анализа в нашем лицензированном учебном центре обучения и повышения квалификации системных и бизнес-аналитиков в Москве:

В арсенале управления качеством анализ корневой причины – дисциплина в определенной степени загадочная. Некоторые профессионалы в области качества относятся к ней с некоторой опаской, поскольку она допускает вольное использование.

Экскурс в историю

Анализа корневой причины берет свое начало в атомном военно-морском флоте США, где адмирал Хайман Риковер установил высокие стандарты операционной эффективности для систем и персонала. Большинство ранних методов анализа корневой причины были разработаны в сотрудничестве специалистов атомного флота и сотрудников Комиссии по атомной энергии США (Atomic Energy’ Commission – AEC, ныне Nuclear Regulatory Commission – NRC), занимавшихся проектированием, эксплуатацией, обслуживанием и заправкой топливом морских ядерных реакторов.

Специалисты по расследованию аварий быстро выяснили, что разработанные Военно-морским флотом и AEC методы анализа корневой причины очень эффективны. Анализ корневой причины начал выходить за рамки атомной промышленности и был включен в общий свод знаний по охране труда и технике безопасности.

Когда члены Американского общества качества (American Society for Quality – ASQ) начали исследовать возможность интеграции методов обеспечения качества, охраны окружающей среды и техники безопасности, анализ корневой причины вскоре нашел широкое распространение и в этих дисциплинах.

Спустя некоторое время Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения (Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations) рекомендовала использовать анализ корневой причины для анализа серьезных проблем качества (так называемых сигнальных событий) в больницах и других медицинских учреждениях.

Что такое анализ корневой причины?

Анализ корневой причины – это структурированный исследовательский процесс, который позволяет распознавать и обсуждать глубинные убеждения и практики, приводящие к низкому уровню качества.

Корневая причина — это основной причинный фактор, который, если его исправить или устранить, предотвращает повторение ситуации. Существуют разногласия относительно того, следует ли относить сбой к одной корневой причине (что-то, что действует как электрический выключатель) или к группе корневых причин. Это может зависеть от принятой в организации таксономии корневых причин.

Методы анализа корневой причины могут быть полезны как для диагностики, так и для предотвращения проблем с качеством, защитой окружающей среды и техники безопасности. Некоторые специалисты не хотят признавать, что корневые причины кроются в ценностях и культуре организации, но пока анализ не доходит до этого уровня, организация не начинает бороться с корневыми причинами.

Как глубоко следует копать при проведении анализа корневой причины? Эмпирическое правило – копать до тех пор, пока дело не дойдет до признания чего-то действительно нелицеприятного в организации, но не забираясь в сферу метафизики. Другими словами, сосредоточиться на изучении систем управления организацией, а также убеждений и поведения, накладывающих на них свой отпечаток, но не доходить до вопросов о месте человечества во вселенной.

Таксономия корневых причин

Эффективный анализ корневой причины требует выработки таксономии корневых причин достаточно глубокой, чтобы способствовать обсуждению реальных первопричин проблем.

Таксономия – это метод организации и классификации информации. Студенты-биологи привыкли изучать таксономию организмов. Знания в области качества также прибегают к таксономии, чтобы выделить основные категории.

Прямой эффект таксономии корневых причин заключается в том, что устанавливается конечная точка исследования, а также в подсчете количества проблем, относящихся к каждой области корневых причин.

Если таксономия организована вокруг наблюдаемых фактов, которые в действительности не являются корневыми причинами, то процесс исследования может завершиться преждевременно и организация продолжит страдать из-за неназванной корневой причины.

Сегодня многие организации используют таксономии, основанные на таких категориях, как неадекватный контроль систем управления, неадекватное обучение, неадекватное использование процедур, неадекватные коммуникации и т.п.

Ничто из перечисленного в действительности не является корневыми причинами. Анализа корневой причины, завершившийся на этом уровне, вводит в заблуждение и оказывает плохую услугу организациям, критически нуждающихся в обратной связи для собственного выживания.

Я работал в организации, которая добросовестно проводила анализ корневой причины всех крупных и незначительных происшествий, согласно требованиям NRC. Группе сотрудников было поручено проведение анализа корневых причин инцидентов с оборудованием, их категоризацию и отслеживание трендов.

Если мы поняли, что принимаемые руководством операционные решения основаны на преобладающих в организации убеждениях, то что нам с этим пониманием делать дальше? Новая таксономия корневых причин могла бы стимулировать организацию копать глубже и смелее. Новая таксономия должна быть сконцентрирована на проблемах управления, которые люди будут обсуждать, пока не будет проведено полное посмертное вскрытие.

Новая таксономия корневых причин

Я протестировал новую таксономию корневых причин на специалистах по качеству в ходе конференции ASQ по ISO 9000/14000 2002 года и ежегодном конгрессе по качеству 2002 года. Положительные отзывы, полученные от коллег на этих мероприятиях, позволяют представить ее на критику более широкому кругу профессионалов.

Цель этой таксономии – вывести критическое мышление на более глубокий уровень. Эта таксономия направлена на выявление действительно фундаментальных проблем, связанных с системами управления в организациях любого типа.

Эта новая таксономия категоризирует корневые причины по семи парадигмам, каждая из которых способна привести к недееспособности системы управления.

Пока руководство не поймет, что из принятой парадигмы проистекают порочные действия, и не решится отправиться в путь к новой парадигме и к новой модели поведения, основанных на своде знаний в области управления качеством, выбраться из затруднительного положения не удастся.

Новая таксономия включает в себя следующие категории корневых причин:

• Бюджет важнее качества
• План важнее качества
• Политика важнее качества
• Самоуверенность
• Отсутствие фундаментальных знаний, образования, исследований
• Гипертрофированное чувство собственной значимости
• Автократическое поведение, приводящее к апатии

Бюджет важнее качества

Многие специалисты по качеству добились больших успехов во внедрении статистических инструментов и проектных групп, но все это лишь для того, чтобы стать свидетелями общего провала системы управления из-за недостаточного понимания экономики качества высшим руководством. Это приводит к порочному стилю управления, подрывающему качество, экологическую безопасность и охрану труда.

План важнее качества

После внедрения процессов обеспечения качества производственные графики будут соблюдаться. Но многие организации не верят, что в отведенное время получится сделать все правильно с первого раза, хотя они тратят много времени на переделки и на реагирование на жалобы клиентов. Многие организации стремятся выдерживать сроки даже зная, что предоставляют некачественный товар или услугу.

Зависимость от графиков приводит к проблемам с качеством, что неизбежно приводит к срыву графиков. В свою очередь, штрафы, снижение продаж и переделки из-за несоблюдения графиков приводят к росту себестоимости.

К сожалению, эту корневую причину усугубляют консультанты, советующие организациям двигаться быстрее и не тратить время на надлежащее планирование и обеспечение качества. Сначала стрелять, потом целиться – распространенная в проблемных организациях практика, равно как и бессмысленный лозунг «быстрее, лучше, дешевле».

Политика важнее качества

В некоторых организациях невозможно обсуждать имеющиеся проблемы. Более того – упоминание о проблемах может положить конец карьере. Иногда это происходит потому, что признание проблемы показывает безуспешность прошлых попыток ее устранения.

В других случаях важная персона будет недовольна самим фактом обсуждения проблемы, поэтому ее игнорируют. Бывает, что проблема хорошо известна внутри организации, но скрывается, чтобы о ней не узнали клиенты, заказчики или общественность.

Если в организации правят политические соображения, то проблемы накапливаются и усугубляются. Лояльные сотрудники могут разочароваться и уйти.

Самоуверенность

Наша организация собрала лучшие умы в отрасли. Мы окончили лучшие университеты. Мы – хирурги. Мы – физики. Мы – крупнейшая компания в отрасли. Мы больше ста лет в этом бизнесе. У нас есть допуски высшего уровня безопасности. Мы изобрели эту технологию. У нас больше патентов, чем у любой другой компании, у нас работают лучшие ученые в отрасли. Мы летаем на частных самолетах. У нас есть частные ложи на крупных спортивных мероприятиях.

Как только организации начинают использовать подобные обоснования для своих действий, они создают почву для самоуверенности, которая в итоге приводит к серьезным проблемам с качеством, экологией, техникой безопасности.

Некоторые из самых больших провалов в области качества в известных компаниях США были вызваны атмосферой самоуверенности. Доказано, что самоуверенность является корневой причиной врачебных ошибок, авиакатастроф и крупных антропогенных экологических катастроф.

Корпоративная культура, в которой капитан, главный хирург, ученый, пилот или президент считаются непогрешимыми и их действия не могут быть подвергнуты сомнению, порождает то, что древние называли гордыней, и что в итоге приводит к катастрофе.

Отсутствие фундаментальных знаний, образования, исследований

В старой поговорке «вы не знаете чего вы не знаете» заключена великая мудрость. Бывает, что люди берутся за новые проекты, не до конца понимая, какими будут результаты. Это нормально, если недостаток знаний осознан и принимается во внимание.

Когда мы плывем к в неизвестным берегам и составляем планы действий на случай непредвиденных обстоятельств, мы выступаем в качестве первооткрывателей. И если мы опрометчиво отправляемся в плавание, не задумываясь о неблагоприятных последствиях, мы идем на неоправданный риск, который может привести к серьезным неудачам.

Инциденты с загрязнением грунтовых вод, новое оборудование, которое не работает, новые нефтяные платформы, которые тонут, – все это следствия организационной культуры, которая не признает ценность приобретения знаний и проведения исследований до того, как настала пора приступать к действию.

Принципы обеспечения качества, такие как независимая верификация, тестирование, аудит и калибровка, порочатся как избыточные, обременительные и бесполезные.

Гипертрофированное чувство собственной значимости

В некоторых случаях руководство придерживается принципа невмешательства, позволяя сотрудникам верить, что они действительно управляют организацией.

Вовлечение сотрудников – дело хорошее, и иногда действительно компанией владеют сотрудники. Эта корпоративная модель очень хорошо работает в самых разных условиях и обычно не приводит к атмосфере гипертрофированной собственной значимости.

В культуре гипертрофированной собственной значимости сотрудники уверены, что им по праву принадлежит их должность и все прилагаемые к ней бонусы – в силу многолетней службы, прошлых жертв и достижений. Они считают, что обладают иммунитетом к капризам рынка, воздействию новых технологий, изменениям требований клиентов

Когда чувство собственной значимости становится гипертрофированным, сотрудники начинают верить, что никто другой не стал бы делать их работу и мириться со всем тем, с чем им приходится мириться. Они ожидают ежегодного повышения зарплаты независимо от результатов деятельности организации.

Менталитет гипертрофированной собственной значимости иногда ассоциируется с профсоюзами. Но профсоюзы не обязательно воспитывают это чувство, а с другой стороны, оно вполне может появиться в организации, где нет профсоюзов.

Гипертрофированное чувство собственной значимости возникает из-за неспособности руководства постоянно делиться с персоналом информацией о бизнесе и об эффективности работы организации, вне зависимости от наличия или отсутствия профсоюзов.

Автократическое поведение, приводящее к апатии

Апатия – это состояние, которое Айра Шор (Ira Shor) определяет как противоположность вовлеченности. Шор говорит, что когда старшеклассники не чувствуют вовлечения в то, что их заставляют изучать, они отключаются, пассивно сопротивляются, становятся апатичными, не выполняют задания и не посещают занятия.

Те же явления происходят, когда руководство придерживается авторитарного стиля принятия решений, не делится с персоналом информацией о показателях эффективности и не вовлекает сотрудников в совместные усилия по постоянному повышению эффективности работы с целью достижения взаимного экономического благополучия.

Сотрудники, попавшие в такие условия, жалуются, что они как грибы – руководство держит их темноте и кормит навозом. На проблемы авторитарного руководства и возникающей в результате апатии часто натыкались ранние попытки внедрить в организации командную культуру, на чем все и заканчивалось.

Попытки профессионалов по качеству вовлечь персонал в совместное непрерывное совершенствование будут оставаться бесплодными до тех пор, пока не будут устранены раздражение и злость по поводу авторитарного стиля руководства.

Самовоспроизведение

Лидеры, подверженные перечисленным фундаментальным корневым причинам, не желают признавать свои проблемы. Организации, борющиеся с этими проблемами, похожи на семью алкоголика, отрицающего свою зависимость. Все ходят на цыпочках вокруг проблемы, не называя ее своим именем. В гостиной сидит слон, которого никто не хочет замечать.

Вот почему многие организации рассматривали качество как дань моде. Люди слышат призывы к качеству, лидеры используют терминологию качества, но когда принципы и методы управления качеством сталкиваются с порочной системой убеждений, глубоко укоренившейся в организации, качество отвергается и осуждается. Руководители очерняют концепции качества и возвращаются к затратам, планам, политическим играм, самоуверенности, невежеству, чувству собственного величия, подавлению.

Проблема не в том, что специалисты по качеству не говорят на языке высшего руководства, а в том, что в некоторых организациях высшее руководство не знает и не желает знать фундаментальные принципы управления качеством.

Корпоративная культура имеет тенденцию к самовоспроизведению – руководители продвигают по службе тех, чьи ценности и поведение соответствуют их собственным взглядам. Тот факт, что менеджеры по качеству нечасто занимают руководящие должности, может быть обусловлен тем, что высшее руководство в некоторых организациях в действительности не верит в концепции управления качеством.

Анализ корневой причины является важным процессом для любой организации, которая хочет продолжать совершенствоваться и готова заниматься серьезным самоанализом. Однако мы должны быть готовы копать достаточно глубоко, чтобы выявлять и рассматривать убеждения и модели поведения, которые формируют систему управления организацией.

Литература

• John R Dew, «Using Root Cause Analysis To Make the Patient Care System Safe,» Рroceedings of ASQ*s 56th Annual Quality Congress, American Society for Quality, 2002.
• Nuclear Energy Agency, 2002 Update on Chernobyl, www.nea.fr.

Вы читаете перевод статьи “The 5 Whys Process We Use to Understand the Root of Any Problem”. Над переводом работали Федор Фоминых и Анастасия Свеженцева.

В Buffer для разбора сложных ситуаций применяют технику пяти почему. Однажды ребята поняли, что когда срываются планы, падают сервера, продуманные схемы дают сбой и даже запутываются провода – это все-таки нестандартные ситуации. Поэтому решили разбираться в ситуациях и вникать, что же на самом деле случилось.

Техника пяти почему (метод «5 почему») – это разбор внезапного события (проблемы) с помощью цепочки из пяти вопросов «почему?», с целью докопаться до корня или первопричины.

Интересуетесь свежими статьями по продуктовому дизайну (UX/UI)? 🚀

В этой статье мы нырнем в детали и изучим технику 5 почему. Я расскажу вам о том, как эта техника помогает распределенной команде Buffer работать с большей отдачей.

История рождения техники 5 почему

Технику придумали в Toyota Motor Corporation, там она стала ключевой в решении сложных ситуаций.

В 1950-х годах, Тайити Оно, архитектор производственной системы Toyota, создал книгу «Производственная система Toyota: за пределами крупномасштабного производства». В ней он раскрыл суть метода как «основу инженерного подхода Toyota.

Суть техники «5 почему» по Тайити Оно: если раскрутить с помощью последовательных 5 вопросов «почему» любую ситуацию, то можно докопаться до корня проблемы и её решение».

Тайити Оно примером призывал свою команду глубоко вникать в каждую проблему до тех пор, пока не найдется первопричина. «Наблюдайте за производственным цехом беспристрастно», —  настаивал Тайити. «Погружайтесь с помощью 5 «почему» в каждую ситуацию».

Вот наглядный пример того, как в Toyota применяют «5 почему» на производстве:

• Почему робот остановился? Цепь оказалась перегружена — в результате перегорел предохранитель.
• Почему цепь оказалась перегружена? Подшипники были плохо смазаны и заблокировались.
• Почему подшипники были плохо смазаны и заблокировались?Масляный насос робота не перекачивает необходимое количество масла.
• Почему масляный насос робота не перекачивает необходимое количество масла? Забор насоса забит металлической стружкой.
• Почему забор насоса забит металлической стружкой? Потому что у насоса нет фильтра.

Сегодня метод активно применяют далеко за пределами Toyota, и особенно он популярен в среде бережливой разработки (Lean Development). В Buffer, многое подчерпнули от Эрика Райса в книге The Lean Startup — в этой книге-исследовании он проделал потрясающую работу по описанию «5 почему», также кратко о методе можно узнать из постов Five Whys и How to conduct a Five Whys root cause analysis.

Инструкция по применению техники «5 почему»

Buffer – это стартап, и мы давно практикуем «5 почему» в ситуациях, когда происходит что-то неожиданное, ну то есть довольно часто. У нас есть отдельная папка на Dropbox Paper, в которой содержится более 20 файлов с заметками и подсчетами (плюс какое-то количество документов не вошедших в папку). Наверное, единственное постоянное явление в жизни любого стартапа — это неожиданные «пожары».

Как мы пришли к технике «5 почему»? Однажды мы внимательно рассмотрели все команды и процессы внутри Buffer, начиная от разработки до маркетинга и доставки счастья и выяснили, что повторяется одна и та же история – в основе проблем находится либо технический фактор, либо человеческий фактор — а значит должен был быть метод, для система разбора и повышения качества работы. Такой метод мы нашли, он называется «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA) или техника «5 почему». Вот как объясняет Эрик Райс:

«5 почему» подразумевает проведение встречи сразу после решения проблемы, с которой столкнулась компания. Проблемы могут быть разными: ошибки разработки, нарушения в работе сайта, сбой маркетинговой программы или даже нарушения внутреннего расписания. Каждый раз, когда происходит что-то внезапное, мы можем быстро сделать разбор с помощью техники «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA)».

Важно отметить, что цель техники «5 почему» — не обвинять кого-то в чём-то, а определить первопричину неожиданных происшествий. К тому же, это помогает команде предупреждать появление новых проблем такого же рода (чтобы не повторялось ни с кем никогда).

Именно разработчики Buffer первыми начали применять «5 почему». Сунил Садасиван, наш бывший технический директор таким образом описал изменения, произошедшие в результате внедрения техники в наши рабочие процессы:

«Больше всего мне нравится то, что техника пяти почему помогает нам решать проблемы прямо на ходу, и вместе с этим, помогает предотвращать появление подобных проблем в будущем. Теперь мы не беспокоимся о проблемах-миражах и снизили страхи будущего. Я считаю, что любую внезапную проблему можно будет решить при помощи «5 почему» и извлечь из этого полезный урок. При помощи техники «5 почему» мы также определяем документацию и изменения в которых нуждается наш процесс».

Шаг 1. Пригласите всех, кто связан с данной проблемой

После возникновения проблемной ситуации, потушите пожары и соберите всех, кто был затронут возникшей ситуацией. Если у вас удалённая команда — подключайте Zoom.

Шаг 2. Собранию нужен мастер

Мастер ведет беседу, задает пять главных вопросов, распределяет ответственность между участниками группы. Остальные участники отвечают на вопросы и обсуждают их.

Исходя из опыта скажем, что ведущим может быть любой участник — тут не требуется специальное образование или квалификация. Совершенно не обязательно чтобы это был руководитель проекта или, например виновник происшествия. Ещё один лайфхак: ведущему полезно бывает вести какие-то заметки о ходе встречи (или попросить об этом кого-то из коллег).

Шаг 3. Спросите «почему?» пять раз

Пять вопросов «почему» позволяют раскрыть проблему как минимум на пяти уровнях! Звучит довольно просто, но на деле всё может оказаться немного сложнее. Здесь очень важно — максимально точно подобрать вопрос для первого «почему».

Во время проведения «5 почему» совершенно естественно и полезно пройти все возможные сценарии и охватить все доступные области. Это расширит объём необходимого к изучению материала и корректирующих действий. Получится своего рода «бережливый подход» и выбор нужного пути позволяет потратить на решение именно столько корректирующих действий, сколько этого требуется.

Приходится часто говорить себе, что выбирая единственный путь нужно лишь следовать ему. Если проблема возникнет снова, то мы выберем другой путь.

Мы вместе прорабатываем каждую из этих пяти причин и находим практические шаги, которые были или будут предприняты.

Шаг 4. Распределите ответственность между участниками группы

В конце нашего упражнения мы внимательно рассматриваем каждый вопрос-ответ и совместно разрабатываем пять корректирующих действий. Ответственность по каждому решению мастер возложит на соответствующих участников.

Шаг 5. Разошлите результаты всей команде по e-mail

Важно, чтобы кто-то из участников записывал всё обсуждение на самом простом и понятном языке, без какой-либо бюрократии. Далее, сохраняем файл в папку Paper, и важнейший этап — рассылаем результат всей команде по e-mail. Это важно сделать не только если ваша компания делает акцент на прозрачности (как это далает Buffer).

Важно, чтобы ваша команда находилась в курсе событий и шагов которые предпринимаются в результате прохождения «5 почему».

Эрик Райс объясняет важность такой рассылки:

«Смысл такой рассылки в том, что каждый член команды узнает не только о проблемах которые возникают у компании, но и о том, как эти проблемы решаются. При верном анализе люди смогут понять, почему ваша компания тратит время на предотвращение проблем, а не на новые фичи. Причём, если эти действия вызовут шквал негативных эмоций, то это тоже хорошие новости. Это значит, что вы вскрыли присутствие важной проблемы — либо у вас был некорректный анализ (и вам надо провести его заново) либо ваши сотрудники не понимают важности ваших действий. Выясните, в какой из этих ситуаций вы находитесь, и исправьте положение».

Соберите все вместе, и процесс будет выглядеть так:

Блок-схема разбора методом «5 почему»

Примеры применения «5 почему» из проектной работы

Чтобы не ограничиваться только лишь теорией — вот вам несколько примеров из истории Buffer, когда собрания «5 почему» были вызваны жизненной необходимостью.

Пример 1. Технический сбой в работе продукта во время нового витка масштабирования

Где-то в начале 2014 года у нас случился небольшой сбой в работе всей системы. Вот наглядный пример из практики «5 почему».

Разбираем в формате «5 почему»:

• Почему мы упали?a. Потому что база данных заблокирована.
• Почему он заблокировался?a. Потому что было слишком много записей в базу данных.
• Почему мы выполняли слишком много операций записи в базу данных?a. Потому что это не было предусмотрено и не было проведено нагрузочное тестирование.
• Почему изменение нагрузки не было протестировано?a. Потому что у нас в процессе разработки не прописано, когда проводить нагрузочное тестирование?
• Почему у нас в процессе разработки не предусмотрено, когда нужно проводить нагрузочное тестирование?a. Мы никогда не проводили нагрузочное тестирование раньше и удачно выходили на новый уровень масштабирования.

И корректирующие действия, которые дали следующее:

• Изучите с помощью mongostat блокировку базы данных (Сунил / Колин).
• Остановите digest worker и завершите все операции с базой данных (Сунил / Колин).
• Создайте задачу и передайте эстаферу Сунилу (Брайан / Сунил).a. Создайте в Trello-метку для больших задач, чтобы Сунил мог легко сориентироваться по деталям.
• Сунил и Колин вычисляют необходимость тестирования загруженности (Сунил / Колин).
• Обновите стандарты и метрики качества:a. Поделиться по электронной почте со ссылкой на детали.b. Обучайте новичков уровню, на котором мы сейчас находимся.

Перед нами пример из мира клиентов. Один из наших героев занялся решением клиентских проблем и провёл улучшенную технику «5 почему» и поделился своими размышлениями с командой.

Поиск точек улучшения процесса работы

Мои размышления о сложностях в Olark, когда я не смог оказать необходимой поддержки.

Почему общение было таким сложным?

К нам пришёл разочарованный клиент, у него были просто ужасные впечатления. Я начал говорить с ним излишне официально. Это обострило ситуацию.

Почему я начал так говорить?

Кто-то когда-то мне сказал, что если человек расстроен, то излишнее проявление радости с моей стороны он может принять как попытку проигнорировать его состояние.

Почему мой тон неправильным?

Пытаясь быть профессионалом, я фактически был бездушным куском льда.

Почему это не понравилось клиенту?

Он не увидел, что я готов понять его проблему, протянуть ему руку помощи и по-человечески его понять. (Хотя у меня была такая возможность).

Почему я не воспользовался этой возможностью?

Я думал только о решении технической стороны проблемы с которой он столкнулся.

Я многое получил изучая чужой опыт и лично участвуя в собраниях «5 почему». Это очень хорошая привычка — размышлять каждый раз, когда вам на голову падает что-то непредвиденное. И что ещё важно — уметь предпринимать необходимые шаги для предотвращения похожих ситуаций.

Визуализация применения техники «5 почему» с помощью диаграммы Исикавы

Диаграммы «рыбьих костей» или диаграммы Исикавы применяют для наглядной подачи  «Анализ основных причин» (Root Cause Analysis / RCA).

С тех пор, как я познакомился с «5 почему» я намного чаще стал задавать себе этот вопрос.

Вывод и рекомендации

Правило или техника «5 почему» призвана помочь вам найти варианты корневых причин, сделать процесс крепче, что снизит или вовсе устранит повторяющиеся ошибки и сбои. Также вы можете применять технику для поиска точек роста и повышения продуктивности. А еще активнее стройте диаграммы Исикавы для визуализации штурма с командой. 👌

Анализ коренных причин – это систематический подход, для выяснения коренной
причины проблемы или инцидента, позволяющий найти и внедрить наиболее
эффективное решение. Охватывает совокупность методов решения проблем,
используемых для выявления реальной причины проблемы.

Что такое Анализ коренных причин?

Анализ коренных причин (Root Cause Analysis, RCA) – это пошаговый процесс
для определения коренной причины проблемы или события и плана действий по
реагированию на них. Большинсвто организаций имеют тенденцию фокусироваться на
одном факторе или выделяют конкретно его при попытке определить первопричину,
что приводит к неполному решению. Анализ первопричин помогает избежать этой
тенденции и рассмотривает всю проблему целиком. Другой момент – организации
занимаются лечением симптомов, а не фактических проблем, что приводит к
повторным проблемам.

Зачем проводить Анализ коренных причин?

Повторяющиеся проблемы
являются источником потерь производства. Потери в виде простоев оборудования,
переработки продукта, образования брака и т.д. Мы можем верить, что проблема
решена, но в действительности мы только устранили симптом, а не истинную
причину. Правильно сделынный анализ коренных причин может выявить слабости в
ваших процессах или системах, которые привевели к несоответствию, и определить,
как избежать повторения.  RCA выполняется, чтобы определить Что произошло, Почему это произошло, а затем
определить, какие улучшения или изменения требуются. Благодаря праильному
применению RCA, можно устранить поторяющиеся проблемы.

Как проводить Анализ Коренных причин?

В зависимости от условий
и отрасли процесс анализа коренных причин может отличаться. Однако большинство
из них использует один и тот же подход состоящий из пяти шагов.

Проверка
условий

Прежде чем углубиться в
решение проблемы, необходимо удостовериться, что внедрено временное
корректирующее действие. Оно будет действительным, до тех пор, пока не будут
разработаны действия, влияющие на коренные причины. Эти действия позволяют
сдерживать распространение проблемы, но не решает ее полностью.

Следующий момент, который
необходимо проверить – это наличие стандартов. Необходимо удостовериться, что
стандарт на выполнение операции, с которой случилась проблема, существует, он
присутствует на рабочем месте и понятен всем работникам.

Сбор данных,
определение проблемы

Как детективы тщательно собирают улики с места преступления, так и вы должны должным образом собрать всю необходимую информацию, прежде чем начать сам анализ. Сбор данных, вероятно, является наиболее важным шагом в процессе анализа первопричин. И к этому шагу рекомендуется приступать сразу после возникновения проблемы. В этом случае используется инструмент 5W1H, который отвечает на вопросы Что случилось, Где случилось, Когда случилось, Кто вовлечен в проблему, Какие тренды наблюдаются, Как текущее состояние отличется от нормального.

Анализ
проблемы

Существует несколько
инструментов, которые могут быть использованы при Анализе проблемы в рамках
Анализа коренных причин. В этом разделе будут рассмотрены некоторые
инструменты.

Диаграмма причинно-следственных связей

Эта диаграмма также называется диаграмма Исикавы, или «рыбий скелет».  Диаграмма получила такое название, так как похожа на скелет рыбы. Как правило, такая диаграмма используется в процессе мозгового штурма для структурирования идей и визуального отображения причинно-следственных связей.

В основе метода лежит
связь возможных причин, влияющих на проблемы. Причины разделены на шесть
основных аспектов, относящихся к проблеме. Как правило, используются следующие
категории (6 М): Man (человек), Machine (машина), Method (метод), Material
(материал), Measurement (измерение), Environment (окружающая среда),
Information (информация) (особенно это важно в случае проблем с организацией
поставок).

После определения всех
возможных причин проблемы и распределения их по категориям, необходимо выявить
наиболее вероятную, и проанализировать, действительно ли данное обстоятельство
является причиной возникшей проблемы.

Анализ 5 Почему (5Why)

После того как были определены факторы, относящиеся к проблеме, необходимо проанализировать, почему это событие произошло, или, другими словами,  первопричины проблемы с использованием методики 5 Почему.  (Помните о том, что 5 является ориентировочным числом и количество «почему» может меняться в зависимости от проблемы.)  Методика работает следующим образом: Вначале обозначается проблема или наблюдаемые обстоятельства, затем задается вопрос «почему», чтобы определить причину возникновения этих обстоятельств, до тех пор, пока не доберетесь до первопричины.

План действий

Как только команда
определила первопричину, она должна разработать соответсвующие контрмеры. В
плане действий должно быть четко определена задача, ответственный за выполнение
и сроки. Без этого ваш план действий далеко не продвинется, и действия не
выполнятся. План действий должен быть общедоступен и статус выполнения должен
отслеживаться на оперативных совещаниях

Стандартизация

Если решение оказалось
эффективным, он должно быть принято в качестве стандарта и применяться
постоянно. Если этого не сделать, уровень производительности вскоре упадет до
исходных значений.

Часто бывает так, что
операторы получают неправильные инструкции или имеют недостаточную подготовку
для работы на соответствующем оборудовании, выполнения настройки или контроля
качества продукта. Это может привести к поломкам, низкому качеству продукции и
большому количеству брака.

Лучший метод работы
должен быть описан, и операторы должны пройти необходимое обучение:

• Изучите все
  документированные процедуры и совместно с командой оцените релевантность каждой
  из них. Определите, какую документацию необходимо обновить, проанализируйте,
  доработайте, добавьте наглядные материалы.
• Сравните
  действующие и задокументированные процедуры (по каждой смене, если это
  возможно). Определите, где процедура не соблюдается, где наблюдается низкий
  уровень дисциплины или требуется провести дополнительное обучение.

Пример Анализа коренных причин

Ниже вы можете познакомиться с примером Анализа коренных причин. Данный пример, отражает классический подход к выявлению первопричины и формированию плана действий для предотвращения возникновения проблемы в будущем.

Потренироваться в выполнении Анализа коренных причин можно на общеизвестных событиях, где детали и причины происшествия уже известны. В своих обучающих сессиях я использую такие видео. С одним из них вы можете познакомиться по ссылке.

Итог

Анализ коренных причин
позволяет ответить на следующие вопросы: Что произошло?, Как проишло? и Почему
произошло? Также формирует план действий для устранения проблем.

В конце концов, анализ
первопричин сводится к трем задачам. Первая, как следует из названия: выяснить
первопричину проблемы или события. Вторая — состоит в том, чтобы понять, как
исправить, компенсировать или извлечь уроки из причин, вызванных коренной
причиной. Третья и самая важная цель — применить то, что вы узнали из анализа,
для предотвращения проблем в будущем.