приложение n 1. родовый сертификат | гарант
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 28 ноября 2005 г. N 701
Форма родового сертификата
форма
РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ N 1____________ Дата формирования 2 "__" ___________ 20___ г. Статус 3________________________________ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА1. Сведения о медицинской организации, по запросу которой
сформирован родовой сертификат:
а)наименование 4: _______________________________________________________________________________________/-----------------
б) идентификационный номер налогоплательщика 5: | | | | | | | | | |-----------------/
/---------------------------
в) основной государственный регистрационный номер 6: | | | | | | | | | | | | | | |---------------------------/
/-----------------
г) код причины постановки на учет 7: | | | | | | | | | |-----------------/
д) номер договора 8: ____________________________________________________________________________________/---------------
е) дата договора 9: | | | | | | | | |---------------/
2. Сведения о получателе услуг:
а) фамилия 10: ____________ имя 11: ___________ отчество (при наличии) 12: ________________________________
/---------------
б) дата рождения 13: | | | | | | | | |---------------/ /-----------------------
в) номер полиса обязательного медицинского страхования 14: | | | | | | | | | | | | |-----------------------/
г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в
/---------------------
системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) 15: | | | | | | | | | | | |---------------------/
д) адрес места жительства 16: ___________________________________________________________________________е) наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и
номер, кем и когда выдан 17:_____________________________________________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА ПО ПОСЕЩЕНИЯМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ/-----------------
а) идентификационный номер налогоплательщика 5: | | | | | | | | | |-----------------/
/---------------------------
б) основной государственный регистрационный номер 6: | | | | | | | | | | | | | | |---------------------------/
/-----------------
в) код причины постановки на учет 7: | | | | | | | | | |-----------------/
/---------------
г) дата рождения 133: | | | | | | | | |---------------/
Здесь и далее по тексту номера сносок приводятся в соответствии с источникомд) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в
/---------------------
системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) 155: | | | | | | | | | | | |---------------------/
/---------------
е) дата обращения получателя услуги 18: | | | | | | | | |---------------/
ж) срок беременности на дату обращения получателя услуги 19: ________________________________________ з) сведения о постановке на учет в ранние сроки беременности 20: ____________________________________ и) сведения о текущем акушерском статусе 21: ________________________________________________________/---------------
к) сведения о предполагаемой дате родов 22: | | | | | | | | |---------------/
л) сведения о многоплодной беременности 23: __________________________________________________________/-----------------------
м) номер выданного листка нетрудоспособности 24: | | | | | | | | | | | | |-----------------------/
н) сведения об оказании услуг по: правовой помощи, психологической
помощи, медико-социальной помощи 25: _______________________________________________________________________ТАЛОН 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА Статус Талона 1 26___________________ Дата формирования Талона 1 27____________________1. Сведения о медицинской организации, оказывающей услуги в период
родов:
а) наименование 4: ____________________________________________________________________________________/-----------------
б) идентификационный номер налогоплательщика 5: | | | | | | | | | |-----------------/
/---------------------------
в) основной государственный регистрационный номер 6: | | | | | | | | | | | | | | |---------------------------/
/-----------------
г) код причины постановки на учет 7: | | | | | | | | | |-----------------/
д) номер договора 8: ___________________________________________________________________________________/---------------
е) дата договора 9: | | | | | | | | |---------------/
ж) вид услуги по договору 28: ___________________________________________________________________________2. Сведения о получателе услуг:
а) фамилия 100: имя 111 отчество (при наличии) 122:
_________________:_____________________________
/---------------
б) дата рождения 133: | | | | | | | | |---------------/ /-----------------------
в) номер полиса обязательного медицинского страхования 144: | | | | | | | | | | | | |-----------------------/
г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в
/---------------------
системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) 155 | | | | | | | | | | | |---------------------/
д) срок беременности на дату обращения получателя услуги 19: ___________________________________________е) сведения о постановке на учет в ранние сроки
беременности 200: ________________________________________________________________________________________/---------------
ж) сведения о предполагаемой дате родов 222: | | | | | | | | |---------------/
з) сведения о многоплодной беременности 233: ____________________________________________________________/-----------------------
и) номер выданного листка нетрудоспособности 244: | | | | | | | | | | | | |-----------------------/
к) сведения об оказании услуг по: правовой помощи, психологической
помощи, медико-социальной помощи 255: ________________________________________________________________________ТАЛОН РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА Статус Талона 2 29___________________ Дата формирования Талона 2 30____________________1. Сведения о медицинской организации, оказывающей услуги в период
родов:
а) наименование 4: ______________________________________________________________________________________/-----------------
б) идентификационный номер налогоплательщика 5: | | | | | | | | | |-----------------/
/---------------------------
в) основной государственный регистрационный номер 6: | | | | | | | | | | | | | | |---------------------------/
/-----------------
г) код причины постановки на учет 7: | | | | | | | | | |-----------------/
д) номер договора 8: ____________________________________________________________________________________/---------------
е) дата договора 9: | | | | | | | | |---------------/
ж) вид услуги по
договору 288: ___________________________________________________________________________________________2. Сведения о получателе услуг:
а) фамилия 100: ___________ имя 111:___________ отчество (при наличии) 122: _____________
/---------------
б) дата рождения 133: | | | | | | | | |---------------/
/-----------------------
в) номер полиса обязательного медицинского страхования 144: | | | | | | | | | | | | |-----------------------/
г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в
/---------------------
системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) 155: | | | | | | | | | | | |---------------------/
д) дата поступления получателя услуги на роды в медицинскую
/---------------
организацию, оказывающую медицинскую помощь в период родов 31: | | | | | | | | |---------------/
/--------------- /-------
е) дата и время родов 32: | | | | | | | | | | | | | |---------------/ -------/
ж) исход родов по Международной классификации болезней и проблем,/---------
связанных со здоровьем 33: | | | | | |---------/
з) число детей у получателя услуги, включая рожденных ранее 34: _________________________________________ и) сведения о смерти получателя услуги (в случае смерти получателя услуги) 35: __________________________ к) данные о новорожденном ребенке (детях) (пол, рост, вес) 36: __________________________________________л) сведения о смерти новорожденного ребенка (детей) (в случае смерти
новорожденного ребенка (детей) 37: ___________________________________________________________________________ТАЛОН 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА (НА ОПЛАТУ УСЛУГ ЗА ПЕРВЫЕ ШЕСТЬ МЕСЯЦЕВ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА (ДЕТЕЙ) Статус Талона 3-1 38___________________ Дата формирования Талона 3-1 39____________________1. Сведения о медицинской организации, оказывающей услуги в период
родов:
а) наименование 4: _____________________________________________________________________________________/-----------------
б) идентификационный номер налогоплательщика 5: | | | | | | | | | |-----------------/
/---------------------------
в) основной государственный регистрационный номер 6: | | | | | | | | | | | | | | |---------------------------/
/-----------------
г) код причины постановки на учет 7: | | | | | | | | | |-----------------/
д) номер договора 8: ___________________________________________________________________________________/---------------
е) дата договора 9: | | | | | | | | |---------------/
ж) вид услуги по
договору 288: _________________________________________________________________________________________2. Сведения о получателе услуг:
а) фамилия 100: __________ имя 111 _______________ отчество (при наличии) 122: __________________________
/---------------
б) дата рождения 133: | | | | | | | | |---------------/ /-----------------------
в) номер полиса обязательного медицинского страхования 144: | | | | | | | | | | | | |-----------------------/
г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в
/---------------------
системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) 155: | | | | | | | | | | | |---------------------/
3. Сведения о ребенке (детях), наблюдаемых в медицинской организации
в первые полгода жизни 40:а) фамилия 41: ____________ имя 42: ______________ отчество (при наличии) 43: ____________________________
/---------------
б) дата рождения 44: | | | | | | | | |---------------/ /-----------------------
в) номер полиса обязательного медицинского страхования 45: | | | | | | | | | | | | |-----------------------/
г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в
/---------------------
системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) 46: | | | | | | | | | | | |---------------------/
д) даты начала и окончания периода наблюдения в медицинской
/---------------
организации 47: | | | | | | | | ||- - - - - - - -|
| | | | | | | | |
---------------/
ТАЛОН 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА (НА ОПЛАТУ УСЛУГ ЗА ВТОРЫЕ ШЕСТЬ МЕСЯЦЕВ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА) Статус Талона 3-2 48______________________ Дата формирования Талона 3-2 49____________________1. Сведения о медицинской организации, оказывающей услуги в период
родов:
а) наименование 4:_______________________________________________________________________________________/-----------------
б) идентификационный номер налогоплательщика 5: | | | | | | | | | |-----------------/
/---------------------------
в) основной государственный регистрационный номер 6: | | | | | | | | | | | | | | |---------------------------/
/-----------------
г) код причины постановки на учет 7: | | | | | | | | | |-----------------/
д) номер договора 8: ____________________________________________________________________________________/---------------
е) дата договора 9: | | | | | | | | |---------------/
ж) вид услуги по
договору 288: ___________________________________________________________________________________________2. Сведения о получателе услуг:
а) фамилия 100:________ имя 111: _____________ отчество (при наличии) 122: ________________________________
/---------------
б) дата рождения 133: | | | | | | | | |---------------/ /-----------------------
в) номер полиса обязательного медицинского страхования 144: | | | | | | | | | | | | |-----------------------/
г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в
/---------------------
системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) 155: | | | | | | | | | | | |---------------------/
3. Сведения о ребенке (детях), наблюдаемых в медицинской организации
во вторые полгода жизни 40.а) фамилия 50: ________________ имя 51: ________ отчество (при наличии) 52: _______________________________
/---------------
б) дата рождения 53: | | | | | | | | |---------------/
/-----------------------
в) номер полиса обязательного медицинского страхования 54: | | | | | | | | | | | | |-----------------------/
г) страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в
/---------------------
системе индивидуального (персонифицированного) учета (СНИЛС) 55: | | | | | | | | | | | |---------------------/
/---------------
д) даты начала и окончания периода наблюдения в медицинской | | | | | | | | |
организации 56: |- - - - - - - -|| | | | | | | | |
---------------/
------------------------------
1 Генерируется при первичном формировании родового сертификата (далее – PC).
2 Генерируется при первичном формировании PC.
3 Генерируется при первичном формировании PC, указывается один из следующих статусов PC: открыт (присваивается при успешной обработке направленного от медицинской организации запроса с целью формирования PC, получения номера сформированного PC), оказание услуги (присваивается в случае успешной обработки направленных от медицинской организации сведений о хотя бы одном Талоне в составе данного PC), закрыт (присваивается в случае оплаты всех Талонов, входящих в состав данного PC и подлежащих оплате, либо в случае закрытия PC по запросу от медицинской организации).
4 Указывается наименование медицинской организации.
5 Указывается идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации.
6 Указывается основной государственный регистрационный номер медицинской организации.
7 Указывается код причины постановки на учет, присвоенный медицинской организации.
8 Указывается номер договора, заключенный медицинской организацией с территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате услуг женщинам в период беременности (услуги по оказанию медицинской помощи и по оказанию правой, психологической и медико-социальной помощи), услуг по медицинской помощи женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также услуг по проведению профилактических осмотров ребенка в течение первого года жизни (далее – договор).
9 Указывается дата договора.
10 Указывается фамилия женщины, обратившейся в медицинскую организацию (далее – получатель услуги).
11 Указывается имя получателя услуги.
12 Указывается отчество получателя услуги (при наличии).
13 Указывается дата рождения получателя услуги.
14 Указывается номер полиса обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС) получателя услуги либо информация о непредставлении сведений о полисе ОМС (в случае, если номер полиса ОМС не представлен).
15 Указывается страховой номер индивидуального лицевого счета (далее – СНИЛС) получателя услуги либо информация о непредставлении СНИЛС (в случае, если СНИЛС получателя услуги не представлен).
16 Указывается адрес места жительства получателя услуги либо информация о непредставлении адреса места жительства (в случае, если сведения об адресе места жительства получателя услуги не представлены).
17 Указываются наименование (вид) документа, удостоверяющего личность получателя услуги, его серия и номер, дата его выдачи и кем и когда он выдан либо информация о непредставлении сведений о документе, удостоверяющем личность получателя услуги (в случае, если наименование, серия, номер, дата и орган выдачи документа, удостоверяющего личность, не представлены).
18 Указывается дата постановки получателя услуги на учет в медицинской организации.
19 Указывается срок беременности на дату обращения получателя услуги в медицинскую организацию.
20 Указывается информация о поставке получателя услуги на учет в ранние сроки беременности.
21 Указывается один из следующих статусов: “Беременность”, “Прерывание беременности”, “Роды”, “Материнская смерть”.
22 Указывается предполагаемая дата родов.
23 Указываются сведения о многоплодной беременности.
24 Указывается номер выданного листка нетрудоспособности.
25 Указывается информация об оказании услуги по правовой, психологической и медико-социальной помощи.
26 Указывается один из следующих статусов Талона 1: принято территориальным органом Фонда (присваивается в случае успешной обработки направленных медицинской организацией сведений Талона 1), включен в реестр (присваивается в случае успешной обработки направленных медицинской организацией сведений платежных документов (Счет на оплату и Реестр талонов), в составе которых присутствует Талон 1), не подлежит оплате (присваивается в случае формирования PC, в состав которого входит Талон 1, по запросу родильного дома или детской поликлиники – в случае, если услуги женской консультации получателю услуг не оказывались), подтвержден (присваивается в случае подтверждения направленных медицинской организацией платежных документов, в состав которых входит Талон 1), направлено на оплату (присваивается в случае направления платежных документов, в состав которых входит Талон 1, на оплату), оплачен (присваивается при оплате Счета на оплату, направленного медицинской организацией с платежными документами, в состав которых входит Талон 1).
27 Указывается дата формирования Талона 1.
28 Указывается вид услуги по договору.
29 Указывается один из следующих статусов Талона 2: принято территориальным органом Фонда (присваивается в случае успешной обработки направленных медицинской организацией сведений Талона 2), включен в реестр (присваивается в случае успешной обработки направленных медицинской организацией сведений платежных документов (Счет на оплату и Реестр талонов), в составе которых присутствует Талон 2), не подлежит оплате (присваивается в случае формирования PC, в состав которого входит Талон 2, по запросу детской поликлиники – в случае, если услуги родильного дома получателю услуг не оказывались), подтвержден (присваивается в случае подтверждения направленных медицинской организацией платежных документов, в состав которых входит Талон 2), направлено на оплату (присваивается в случае направления платежных документов, в состав которых входит Талон 2, на оплату), оплачено (присваивается при оплате Счета на оплату, направленного медицинской организацией с платежными документами, в состав которых входит Талон 2).
30 Указывается дата формирования Талона 2.
31 Указывается дата поступления получателя услуги в медицинскую организацию в связи с родами.
32 Указывается дата и время родов.
33 Указывается код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
34 Указывается количество детей у получателя услуги, включая рожденных ранее.
35 Указывается информация о смерти получателя услуги (в случае смерти получателя услуги).
36 Указываются сведения о каждом рожденном ребенке.
37 Указывается информация о смерти новорожденного ребенка (детей) (в случае смерти новорожденного ребенка (детей).
38 Указывается один из следующих статусов Талона 3-1: принято территориальным органом Фонда (присваивается в случае успешной обработки направленных медицинской организацией сведений Талона 3-1), включен в реестр (присваивается в случае успешной обработки направленных медицинской организацией сведений платежных документов (Счет на оплату и Реестр талонов), в составе которых присутствует Талон 3-1), не подлежит оплате (присваивается в случае, если для данного PC от медицинской организации не направлены сведения Талона 3-1 в срок, установленный нормативными правовыми актами для направления сведений Талона 3-1, в случае, если услуги медицинской организации в отношении ребенка (детей) в первые полгода жизни не оказывались), подтвержден (присваивается в случае подтверждения направленных медицинской организацией платежных документов, в состав которых входит Талон 3-1), направлено на оплату (присваивается в случае направления платежных документов, в состав которых входит Талон 3-1, на оплату), оплачено (присваивается при оплате Счета на оплату, направленного медицинской организацией с платежными документами, в состав которых входит Талон 3-1).
39 Указывается дата формирования Талона 3-1.
40 При рождении нескольких детей, пункт 3 Талона 3-1 и Талона 3-2 оформляется на каждого ребенка отдельно.
41 Указывается фамилия ребенка (детей), наблюдаемого в медицинской организации в первые полгода жизни.
42 Указывается имя ребенка (детей), наблюдаемого в медицинской организации в первые полгода жизни.
43 Указывается отчество ребенка (детей) (при наличии), наблюдаемого в медицинской организации в первые полгода жизни.
44 Указывается дата рождения ребенка (детей), наблюдаемого в медицинской организации в первые полгода жизни.
45 Указывается СНИЛС ребенка (детей) (при наличии), наблюдаемого в медицинской организации в первые полгода жизни.
46 Указывается номер полиса ОМС ребенка (детей), наблюдаемого в медицинской организации в первые полгода жизни.
47 Указывается период диспансерного наблюдения ребенка (детей), наблюдаемого в медицинской организации в первые полгода жизни (даты начала и окончания периода).
48 Указывается один из следующих статусов Талона 3-2: принято территориальным органом Фонда (присваивается в случае успешной обработки направленных медицинской организацией сведений Талона 3-2), включен в реестр (присваивается в случае успешной обработки направленных медицинской организацией сведений платежных документов (Счет на оплату и Реестр талонов), в составе которых присутствует Талон 3-2), не подлежит оплате (присваивается в случае, если для данного PC от медицинской организации не направлены сведения Талона 3-2 в срок, установленный нормативными правовыми актами для направления сведений Талона 3-2, в случае, если услуги медицинской организации в отношении ребенка (детей) во вторые полгода жизни не оказывались), подтвержден (присваивается в случае подтверждения направленных медицинской организацией платежных документов, в состав которых входит Талон 3-2), направлено на оплату (присваивается в случае направления платежных документов, в состав которых входит Талон 3-2, на оплату), оплачено (присваивается при оплате Счета на оплату, направленного медицинской организацией с платежными документами, в состав которых входит Талон 3-2).
49 Указывается дата формирования Талона 3-2.
50 Указывается фамилия ребенка (детей), поставленного на учет и наблюдавшегося в медицинской организации во вторые полгода с даты постановки на учет.
51 Указывается имя ребенка (детей), поставленного на учет и наблюдавшегося в медицинской организации во вторые полгода с даты постановки на учет.
52 Указывается отчество ребенка (детей) (при наличии), поставленного на учет и наблюдавшегося в медицинской организации во вторые полгода с даты постановки на учет.
53 Указывается дата рождения ребенка (детей), поставленного на учет и наблюдавшегося в медицинской организации во вторые полгода с даты постановки на учет.
54 Указывается номер полиса ОМС ребенка (детей), поставленного на учет и наблюдавшегося в медицинской организации во вторые полгода с даты постановки на учет.
55 Указывается СНИЛС ребенка (детей) (при наличии), поставленного на учет и наблюдавшегося в медицинской организации во вторые полгода с даты постановки на учет.
56 Указывается период диспансерного наблюдения ребенка (детей), поставленного на учет и наблюдавшегося в медицинской организации во вторые полгода с даты постановки на учет (даты начала и окончания периода).
------------------------------