Скрининги при беременности: первого триместра, второго триместра, третьего триместра – сроки

На вопросы редакции журнала “SonoAce-Ultrasound” отвечает Лилиана Ефимовна Терегулова, зав. отделением УЗД ГАУЗ РКБ МЗ Республики Татарстан, доцент кафедры УЗД ГБОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии, кандидат медицинских наук.

Лилиана Ефимовна, в 2021 году был дан старт программе пренатального скрининга I триместра беременности в Республике Татарстан. Современное развитие диагностического ультразвука вышло на достаточно высокий уровень. А какие основные этапы становления УЗИ в акушерстве и гинекологии Вы могли бы выделить?

Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии используется уже больше 50 лет. В 1960 году шотландский учёный Ян Дональд впервые применил ультразвук для осмотра внутриутробного плода. И это был революционный момент в акушерстве – невидимый загадочный плод начал открывать нам свои тайны, и оказалось, что плод не спит до 18 недель, а начинает двигаться с самого начала, и глазки он открывает не после рождения, а с момента их формирования. Учёный мир увидел “живьём” удивительных уродцев, которые до этого можно было увидеть только как уникальные экспонаты в кунсткамере.

Для гинекологии появление диагностического ультразвука также имело революционное значение! До этого времени для визуализации яичников и полости матки использовалась биконтрастная гинекография – рентгеновское исследование, когда в брюшную полость пациентки закачивался воздух, а в полость матки вводился жирорастворимый контраст “йодолипол”. Это практически единственное в те времена исследование при женском бесплодии имело много, иногда смертельных, осложнений даже в руках опытных врачей в связи с высоким риском воздушной и жировой эмболии. С момента появления первого ультразвукового аппарата в нашей больнице (в 1986 году) эти исследования прекращены, состояние матки и яичников стало оцениваться только с помощью ультразвука. Причём получаемая информация была не сопоставима с рентгеновской. Сейчас визуализация фолликулов, желтого тела яичников, определение овуляции стало рутинным исследованием, а тогда это казалось нам чудом. Мы с восторгом наблюдали таинство развития доминирующего фолликула, легко отличали кисты от опухолей, различали миомы, диагностировали внематочную беременность. Чувствовали себя волшебниками, смотрящими в волшебное зеркало. После появления вагинального датчика эти исследования стали особенно впечатляющими, мы стали видеть трёхфазное развитие функционального слоя эндометрия, дифференцировать патологию эндометрия.

Реализации программы пренатального скрининга осуществляется по алгоритму международного Фонда Медицины Плода (FMF). Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.

Диагностический ультразвук – одно из самых замечательных открытий медицины XX века! Развитие компьютерных техннологий и совершенствование ультразвуковой техники привело к тому, что уже к началу 90-х годов получаемое изображение стало приближаться по точности к анатомическому срезу, стало возможным получать чёткие изображения мелких структур, стала бурно развиваться пренатальная диагностика. Пороки развития плода стали обнаруживать даже на ранних сроках беременности. В эти годы возникло понятие “плод как пациент”. В 2002 году в Афинах состоялся I Всемирный конгресс медицины плода, с тех пор он стал ежегодным и очень популярным во всём мире. Бессменным председателем его является замечательный английский врач акушер-гинеколог, профессор Кипрос Николайдес. Он же 15 лет назад создал международный Фонд медицины плода (FMF). Это признанная во всём мире организация, проводящая широкомасштабные научные исследования в области пренатальной диагностики и лечения плода. Кипрос Николайдес был одним из первых, кто показал и доказал значимость визуализации и измерения воротникового пространства у плода в I триместре беременности, но понадобились годы, чтобы создать существующую ныне стройную систему пренатального скрининга в I триместре беременности. Суть этой системы заключается в проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода по определённому алгоритму при 100% соблюдении всех необходимых критериев визуализации с одновременным биохимическим анализом крови беременной на β-ХГЧ и PAPP-A (белок, ассоциированный с беременностью). Данные УЗИ и биохимического анализа, обрабатываются в программном продукте, основанном на модуле FMF, рассчитывается риск основных хромосомных аномалий: синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, синдрома Патау.

Какой квалификацией должен обладать врач, чтобы обеспечить высокое качество скриинга? Каким образом осуществляется контроль качества скрининга?

Модуль FMF отрабатывался в течение многих лет на основании многоцентровых исследований и показал очень высокие результаты. Однако оказалось, что воспроизвести такие же результаты скрининга на местах, могут только высоко высококвалифицированные и обученные по определённой методике специалисты, и таких специалистов должно быть достаточно много. И тогда Кипрос Николайдес, одним из первых в мире создаёт настоящую медицинскую интернет-школу, где он и его сотрудники читают лекции, которые можно многократно прослушать он-лайн в переводе на многие языки, включая русский, а затем сдать экзамены и получить сертификат, то есть он создал бесплатную систему обучения, доступную тысячам специалистов, работающих в пренатальной диагностике. Но чтобы система работала постоянно на самом высоком уровне, нужен контроль. Для этого был введен аудит, т.е. регулярный контроль качества работы всех звеньев пренатального скрининга. Международный сертификат соответствия специалистов ультразвуковой диагностики должен подтверждаться ежегодно. Биохимические лаборатории, работающие по модулю FMF, также подвергаются сертификации и постоянному аудиту. Программные оболочки, в которых работает модуль FMF, как и сам модуль, постоянно обновляются. Такие программы, как “Астрайя”, в настоящее время сами осуществляют постоянный аудит качества ультразвуковых и лабораторных исследований в автоматическом режиме.

Что уже сделано в этом направлении в России и Республике Татарстан?

До 2021 года в России только единичные врачи работали по модулю FMF. С 2021 года при финансовой поддержке правительства России в Московской, Новосибирской и Томской областях начал реализовываться пилотный проект по массовому скринингу I триместра беременности. В это же время было подписано соглашение между федеральным правительством и правительством республики Татарстан о финансировании программы массового централизованного скрининга в I триместре беременности в Татарстане. С целью реализации этой программы в Татарстане в 2021 году было организовано 5 центров пренатальной диагностики в Казани, Набережных Челнах, Нижнекамске и Альметьевске во главе с медико-генетическим центром при ГАУЗ “Республиканская клиническая больница” МЗ РТ, было закуплено 5 ультразвуковых аппаратов Acuvix-V20 экспертного класса c технологией 3D/4D, с автоматичеcким измерением воротникового пространства “Volume NT” (Samsung Medison, Республика Корея) c мощными рабочими станциями для хранения всех полученных изображений и объёмов. На базе отделения УЗИ ГАУЗ “Республиканская клиническая больница” МЗ РТ проведено обучение первых 10 специалистов, которые затем получили сертификаты соответствия FMF.

Лилиана Ефимовна, мы слышали об успехе Татарстана в реализации этого проекта, не могли бы Вы подробнее рассказать об организационно-методических аспектах массового пренатального скрининга I триместра в вашей республике?

Методическое и практическое руководство пренатальным скринингом I триместра по РТ осуществлялось на базе медико-генетического центра (МГЦ) и отделения УЗД ГАУЗ “Республиканская клиническая больница МЗ РТ” руководителями этих подразделений, 1 раз в квартал проводились семинары для всех врачей-экспертов, участвующих в скрининге с проведением внутреннего аудита. Минздрав Республики Татарстан осуществлял постоянный контроль за ходом скрининга, регулярно проводились совещания по конкретным проблемам организации.

Во всех центрах пренатальной диагностики (ЦПД) УЗИ проводились по алгоритму FMF c соблюдением всех правил. Все полученные трёхмерные объёмы и эхограммы с измерениями сохранялись в памяти рабочих станций, а затем использовались для внутреннего аудита. Все измерения фиксировались в специально разработанном для ЦПД направлении, отдельно заполнялся протокол УЗИ, где отражалась анатомия плода (череп, мозг, профиль, верхние и нижние конечности, положение сердца, желудок, мочевой пузырь). После проведения УЗИ и установления точного срока беременности у всех беременных забиралась кровь на биохимический анализ и отправлялась вместе с данными УЗИ в МГЦ. В МГЦ проводился биохимический анализ маркеров хромосомных аномалий (β-ХГЧ и РАРР-А).

Данные УЗИ, биохимического анализа и индивидуальные данные беременной обрабатывались в программе “Астрайя” по модулю FMF, после чего расчитывался индивидульный риск хромосомных аномалий (ХА). Риск считался высоким при отношении 1:100, при таком риске беременные в течении 2-3 дней вызывались в МГЦ для проведения инвазивной диагностики. Риск между 1:100 и 1:200 считался средним и требовал индивидуального подхода для решения вопроса о необходимости инвазивной подтверждающей диагностики. Требовали особого внимания и случаи повышения индивидуального риска по сравнению с базовым. В этих случаях проводился аудит УЗИ экспертами МГЦ, дополнительно изучался кровоток в венозном протоке плода, трикуспидальная регургитация, оценивались четырёхкамерный и, по возможности, трёхсосудистый срезы сердца. При обнаружении аномалий и пороков осуществлялась подтверждающая инвазивная диагностика – биопсия ворсин хориона. В большинстве случаев риск при соотношении свыше 1:200 считался низким.

Могли бы Вы поделиться результатами работы программы за 2021 год?

В рамках массового централизованного пренатального скрининга I триместра обследовано 30469 беременных, группу риска составили 477 беременных (1,4%), выявлено 106 (21,7%) случаев хромосомной патологии, из них: трисомия 21 – 55 (52%), трисомия 18 – 16 (15%), трисомия 13 – 6 (6%), синдром Тернера – 19 (18%), другие хромосомные аномалии – 10 (9%). Расширенное воротниковое пространство при нормальном кариотипе было у 79 (17,5%) плодов. Аномальный кариотип и нерасширенное воротниковое пространство выявлено у 44 (9,7%) плодов. В 56 (12,4%) случаях диагностирован аномальный кариотип и расширенное воротниковое пространство. В 4 случаях результаты были ложно-отрицательными с индивидуальным риском 1:369, 1:1975, 1:7000, 1:4622. В последнем случае при ультразвуковом скрининге II триместра у плода был выявлен порок сердца: общий атриовентрикулярный канал. После проведения пренатального кариотипирования, обнаружена трисомия по 21 хромосоме. Беременность была прервана по желанию родителей. В остальных 3 случаях трисомии 21 анатомических дефектов ни до, ни после рождения не было выявлено. В результате скрининга I триместра дигностировано 153 (0,5%) тяжелых порока развития плода.

Лилиана Ефимовна, насколько, на Ваш взгляд, успешна реализация этой программы?

В целом, каких-либо значимых отличий полученных нами данных от европейских многоцентровых исследований не выявлено. Частота хромосомной патологии и пороков развития плода в I триместре соответствует европейскому стандарту.

При сравнении результатов, полученных нами в ходе скрининга по алгоритму FMF с результатами, полученными в 2021 году, оказалось, что выявляемость хромосомных аномалий повысилась в 1,7 раза, результативность инвазивных исследований выросла в 2 раза, то есть на каждые 100 инвазивных процедур, проведённых беременным, попавшим в группу риска, количество выявленных хромосомных аномалий выросло на 70%. Это связано с тем, что группы риска формировались в соответствии с индивидуальным риском, основанном на сложном многофакторном статистическом анализе, лежащем в основе модуля FMF, в сравнении c 2021 годом, когда группы риска формировались отдельно по возрасту, отдельно по маркёрам ХА (биохимическим и эхографическим).

Частота выявления пороков развития в I триместре возросло многократно, стали диагностироваться пороки, которые до этого при этих сроках выявлялись спорадически, например, пороки сердца, дефекты позвоночника (spina bifida, иниэнцефалии), дефекты лица (расщелины, тяжёлые нижние микрогнатии), гипоплазии и аплазии конечностей. Резко повысилась диагностика таких летальных пороков, как акрания, голопрозенцефалия, иниоэнцефалия, это связано с тем, что УЗИ плода в I триместре проводились нацеленными на патологию, хорошо обученными врачами-экспертами.

Всё-таки, не могли бы Вы открыть Ваш самый главный секрет успеха, ведь в 2021 году многие регионы вступили в этот проект, но мало кто может похвастать такими результатами уже в первом году?

Дело в том, что у нас уже была дружная команда генетиков и врачей ультразвуковой диагностики, работающая на достаточно высоком уровне, причём в эту команду входили не только врачи Республиканской клинической больницы, но и лучшие врачи Набережных Челнов, Нижнекамска и Альметьевска, почти все они приняли участие в новой форме работы. Никто “не перетягивал друг у друга одеяло”, все чётко понимали, что в единстве наша сила, как ни тривиально всё это звучит. И сейчас наша задача сохранить нашу команду, это залог нормального развития этой программы!

Лилиана Ефимовна, большое спасибо за интересную беседу. Надеюсь, что читателям нашего журнала, врачам УЗД, поможет Ваш опыт в решении собственных задач в области пренатальной диагностики. Желаем Вам и Вашим коллегам дальнейших успехов в организации эффективной диагностической службы.

Интервью провела Лукьянова И.Г.