Анализ корневых причин происшествий и культура безопасности

Диаграмма Исикавы

Диаграмма Исикавы (диаграмма рыбьей кости; причинно-следственная диаграмма; диаграмма анализа корневых причин; фишикава) – один из основных инструментов измерения, оценивания, контроля и улучшения качества производственных процессов.

Источники:

• Ishikawa K. Guide to Quality Control. — Tokyo: Asian Productivity Organization, 1976.
• Ishikawa K. What is Total Quality Control? The Japanese Way. — London: Prentice Hall, 1985.

Метод 5 Почему (5 Why)

Сакити Тоёда, один из идеологов японской индустриальной революции, говорил об эффективности этого метода ещё в 30-е годы. Этот метод приобрел популярность в 70-x и используется и по сей день в компании Тойота. Тойота известна своей философией иди и смотри, т.е. принятие решений всегда выполняется на производственной площадке (место, где проблема возникает) на основе глубокого понимания того, что происходит.

Эффективность и простота этого метода доказана, хотя и есть нюансы его применения. Смысл метода в том, чтобы несколько раз задать вопрос, пять раз спросить Почему?, и после ответа на каждый вопрос, причина проблемы станет более очевидной. При этом, число 5 — величина эмпирическая.

Фактически, вопросов может быть больше или меньше, что зависит от сложности цепи причинно-следственных связей. Главное — понимать конечную цель. Продолжая задавать вопросы, можно выйти за границу исследования. Применяемая контрмера должна повлиять на коренную причину и на все вызванные ею последствия. Приведем простой пример.

ДЛЯ КОГО ВЕБИНАР:

Михаил Владимирович Мордашев:

• Ведущий консультант / Тренер / Руководитель проектов в области производственной безопасности и систем менеджмента ООО Профконсалт ИСМ
• Эксперт в области Анализ коренных причин происшествий (АКПП), Поведенческий аудит безопасности (ПАБ)
• Ведущий аудитор ISO 9001, ISO 14001, ISO 45001

Денис Викторович Гончаров:

• Ведущий консультант / Тренер / Руководитель проектов в области производственной безопасности ООО Профконсалт ИСМ
• Ведущий аудитор ISO 45001, ISO 9001

Денис Владимирович Шубин:

• Директор по развитию ООО Центр организации труда и производственной безопасности ЛигаПРОФ
• Аккредитованный тренер Vision Zero
• Эксперт в области судебной экспертизы Исследование обстоятельств несчастного случая в строительстве с целью установления его причин, условий и механизма, а также круга лиц, в чьи обязанности входило обеспечение безопасных условий труда
• Член Межрегиональной Ассоциации содействия обеспечению безопасных условий труда Эталон
• Приглашенный эксперт Следственного комитета по проведению инженерно-строительной судебной экспертизы несчастных случаев

Схема Исикавы: улучшение качества производства

Исикава является одним из разработчиков новой концепции организации производства, воплощённой на фирме Toyota. Предложенная профессором Исикавой схема ясно показывает работу над улучшением качества производственных процессов. Она, как и большинство инструментов качества, является средством визуализации и организации знаний, которое систематическим образом облегчает понимание и конечную диагностику определённой проблемы.

Такая диаграмма позволяет выявить ключевые взаимосвязи между различными факторами и более точно понять исследуемый процесс. Диаграмма способствует определению главных факторов, оказывающих наиболее значительное влияние на развитие рассматриваемой проблемы, а также предупреждению или устранению действия данных факторов.

Схема находит широкое применение при разработке новой продукции, с целью выявления потенциальных факторов, действие которых вызывает общий эффект.

Пример диаграммы:

Другие факторы:

• i
• l
• m
• o
• p
• k
• n

Изначально в диаграмме отображается основная проблема, а затем факторы, усугубляющие или нейтрализующие эту проблему.

Ключевая задача заключается в разделении факторов по их возрастающей специфичности до тех пор, пока ветви проблемы подвергаются дополнительному разделу, выявляя их истинные причины.

Работа с диаграммой Исикавы проводится в несколько этапов. Имея от трёх до шести основных категорий, включающих все возможные влияния, создается полная картина всех возможных основных причин определённой проблемы. Наибольшая глубина дерева достигает четырёх или пяти уровней.

Примеры методов RCA

Таблица: Примеры анализа корневых причин

Список основных методов анализа корневых причин:

1. Проследите последствия: Определите, какие проблемы возникли из-за сбоя, а не его причин.

2. Проверьте все процессы: Определите точное место, где возникла проблема, чтобы сосредоточить усилия на решении именно этой причины.

3. Хорошая аналитика: Соберите как можно больше информации и контекста для успешного решения проблемы.

4. Избегайте повторения: Решайте корневую проблему, чтобы не сталкиваться с ней снова.

Заключение

Анализ корневых причин – это мощный инструмент, который позволяет не только решить текущую проблему, но и избежать её повторения в будущем. Проведение анализа с учётом всех специфических особенностей и контекста проблемы позволяет выявить настоящую причину её возникновения и принять эффективные меры.

Этот шаг предполагает внедрение временных решений, которые исправят последствия проблемы, так как компания должна продолжать работать в прежнем режиме (насколько это возможно). Такие решения должны поддерживаться до тех пор, пока не будут устранены истоки проблемы. Так у вас получится остановить ее распространение.

2. Собрать как можно больше данных, определяющих проблему

Любой анализ требует основы. Другими словами, вам нужен материал, на основе которого будет проводиться этот анализ. Поэтому сбор данных является одним из самых важных шагов, а значит постарайтесь отнестись к нему максимально серьезно.

Обычно для сбора данных используется инструмент «Five Whys». О нем мы поговорим немного позже.

3. Проведение анализа

Существует огромное количество методов и стратегий, которые можно использовать для проведения анализа коренных причин. В нашем тексте мы перечислим лишь несколько основных:

Анализ изменений

Это полезный метод поиска первопричин возникновения проблемы. Его суть заключается в анализе изменений, которые привели к данным трудностям. Этот метод особенно удобен, если вы предполагаете, что к проблеме привело сразу несколько причин.

В рамках этого метода оценивается более длительный период времени, что позволяет сформировать некий контекст ситуации.

Таким образом, сначала, в рамках этого метода, вы проводите что–то вроде мозгового штурма, т.е. перечисляете все возможные изменения, которые могли привести к существующей ситуации. Такой анализ лучше всего проводить после каждого нового внедрения изменений.

Затем, вы классифицируете полученные данные. Проще говоря, определяете влияние возможных причин (они могут быть внутренние, внешние и т.п.)

Следующим шагом становится определение, было ли какое–то конкретное изменение связано с последущим возникновением проблемы. Такие действия вы проделываете с каждым изменением, которые было названо во время мозгового штурма.

Последний этап – это поиск способов устранения первопричины проблемы и дальнейшее ее решение.

FiveWhys (5 Почему)

Это один из наиболее распространенных методов проведения анализа коренных причин проблемы. Он состоит из 4 этапов.

На первом этапе необходимо сформировать команду. Лучше всего, если это будут люди из разных отделов. Так вы получите кросс–функциональную команду, что позволит получить разное видение вопроса. Но не забывайте, что для этого каждый из них должен разбираться в процессе, который вы будете анализировать.

Далее, на втором этапе, команда формулирует проблему. А дальнейшее обсуждение поможет определить ее масштаб.

Третий этап – основной, так как именно тогда применяется техника «5 Почему». Суть достаточно проста – задавайте вопросы, связанные с вашей проблемой, которые будут начинаться с «почему». Помните, что ответы должны основываться на фактах и реальных данных, а не на эмоциональной составляющей.

Стоит уточнить, что вопросов может быть и больше, чем пять. Задавайте такое количество, которое вам потребуется, чтобы получить реальную причину проблемы.

Последний этап заключается в решении проблемы с помощью устранения ее причин. Т.е. вы обнаружили причину – пора принимать ряд мер, которые ее устранят. Опять же, желательно, чтобы все члены команды принимали участие в обсуждении. Так вы сможете найти и применить лучшее решение, которое позволит избегать повторения старых ошибок. Не забывайте также проверять ход устранения проблемы.

Диаграмма «Fishbone» («Фишбоун»)

Еще один полезный метод для проведения анализа. Она чем–то напоминает «5 Почему», но устроена немного подробнее. Диаграмма дает визуальное представление причин и следствий проблемы.

«Fishbone» в переводе с английского обозначает «рыбий скелет». Это название выбрано не просто так. Ведь диаграмма состоит из различных элементов, которые в совокупности похожи на скелет рыбы. Голова отображает существующую проблему, а кости – это компоненты проекта, требующие изучения.

На каждой ветви диаграммы перечислены категории и различные условия, что упрощает выявление «болевых точек». Чаще всего это категории: Человек, Материал, Оборудование, Окружающая среда, Методы и Измерения.

Для того, чтобы построить диаграмму вам нужно:

Стоит еще раз повторить, что это лишь несколько самых распространенных способов, которые позволяют проводить эффективный анализ коренных причин проблемы.

Несколько советов

Чем больше вы углубляетесь в детали, тем больше вероятность, что причина будет определена верно. Задавайте вопросы, а если не уверены в конечном результате, то продолжайте их задавать дальше. Вот еще несколько простых советов, которые помогут вам провести анализ эффективно:

Такой подход поможет вам оценить проблему свежим взглядом, а также не позволит вам быть чрезмерно предвзятым. К тому же, команда может предложить больше точек зрения на существующую проблему и ее потенциальное решение.

Важно разбираться в процессе. Делайте заметки, задавайте вопросы, которые касаются самого анализа проблемы. Проверьте, чтобы выбранный инструмент RCA подходил для вашей бизнес–сферы и условий работы.

RCA – это метод, определяющий, где что–то пошло не так. Обычно он используется для диагностики проблем, но он может быть столь же эффективным, если с его помощью выявлять, например, причину успешного закрытия кейса.

Такой анализ поможет расставить приоритеты и воспользоваться примерами успешных кейсов в одной области, чтобы перенести их на другую.

Коротко о причинах и следствии

Каждая компания должна уметь реагировать на ситуации, когда нарушается любой из рабочих процессов или снижается уровень качества продуктов или услуг. Но, к сожалению, устранения последствий бывает недостаточно, нужно смотреть глубже. Чтобы по–настоящему решить проблему, вы должны определить ее основную причину. И Анализ коренных причин проблемы (RCA) – это один из самых удобных и полезных вариантов. С его помощью вы не только сможете разработать решения, устраняющие проблему, но и избежать повторения одних и тех же ошибок.

Метод 5W1H и диаграмма Исикавы

При поиске решения сложных проблем, причин может быть несколько. Для решения таких задач используют мозговой штурм с построением древовидной структуры причинно-следственных связей, которую называют «рыбья кость» или диаграмма Исикавы (англ. diagram, cause and effect diagram).

Вот краткий алгоритм-схема, пример анализа проблемы при помощи метода диаграммы Иcикавы или рыбья кость:

Сбор и визуализация информации

Соберите полную информацию о проблеме, четко сформулируйте её и нарисуйте в виде линии — «хребта» проблемы, на листе бумаги.

Исследуйте все возможные причины

Исследуйте потенциальные причины, отвечая на вопросы (5W1H):

Не пропускайте ни одной идеи!

Определите области поиска

Обычно они такие: персонал, оборудование, методы работы (технология), методы измерений (контроль), окружающая среда, сырье и причины на стороне его поставщика. В зависимости от конкретного примера, могут быть и другие направления. Однако, чтобы проиллюстрировать все возможные варианты, нанести их как кости на хребте.

Распределите причины по областям

Распределите все возможные причины, перечисленные на этапе 2, по направлениям, определенным на этапе 3. Изобразите каждую причину в виде дополнительной кости, как показано ниже.

Определите приоритеты их решения

Поставьте всем причинам рейтинг по двум критериям: степень влияния и вероятность возникновения (по 10-бальной шкале, к примеру). Далее: соберите эти данные в таблицу и перемножив значения критериев, получите приоритет причины.

Начните отрабатывать корректирующие действия для причин с наивысшим приоритетом.

Сделайте инструменты решения проблем частью ежедневной работы!

Узнайте кем, где, когда и как могут быть использованы инструменты Problem Solving, и как можно интегрировать их в ежедневные управленческие рутины для совершенствования процессов на производстве на нашем онлайн тренинге!

Перейти на страницу тренинга

Практические советы

Для решения комплексных проблем со множеством причин, необходимо собрать кросс-функцональную команду специалистов разных специализаций (из разных отделов), поскольку при выявлении и анализе причин возникновения проблемы нужны разносторонние знания. Отложите компьютер. Сформируйте окончательный вариант диаграммы на большом листе бумаги или на доске. Тратить время на визуализацию диаграммы в электронном виде имеет смысл только после получения окончательной версии.

Используйте метод мозгового штурма и диаграмму Исикавы для выявления причин проблемы и ее устранения

Для формирования перечня потенциальных причин (костей скелета рыбы) лучше использовать метод мозгового штурма. Этот метод имеет множество вариаций: Обратный мозговой штурм, метод 6-3-5, быстрая сеть и т.д. Мы рассмотрим наиболее простой вариант мозгового штурма — письменный мозговой штурм.

Раздайте всем участникам разноцветные стикеры и ручки. Затем в течение 3-5 минут каждый участник должен написать как можно больше причин возникновения анализируемой проблемы. Каждая идея — отдельный стикер. После этого все по очереди зачитывают свои идеи. Команда решает к какой именно категории (к какому ребру) относится эта причина и участник наклеивает стикер на соответствующее место на диаграмме. Если команда не пришла к единому мнению относительно какой-то причины, то её можно продублировать на две категории. После этого, как правило, у команды появляются дополнительные идеи. Можно повторять итерации мозгового штурма, пока у команды не кончатся идеи. Письменный мозговой штурм имеет очень важное преимущество: все участники вовлечены в процесс генерирования идей в равной степени.

Для выявления причин второго уровня следует использовать метод «5 Почему». Вопросы нужно задавать о каждом стикере на диаграмме, пока не дойдете до первопричины. В ходе работы у команды появляется определенное количество версий. Из этого множества нужно выбрать наиболее вероятные причины, сформировать контрмеры по их устранению и реализовать соответствующие улучшения.

Но работа над диаграммой Исикавы на этом не заканчивается. После устранения одной причины из комплекса, в зависимости от полученных результатов, нужно начать работать над выявлением следующей, актуализируя имеющуюся диаграмму.

Будем рады рассказать Вам подробно об этом и других методах, на нашем тренинге «Практика системного применения инструментов Problem Solving в организации».