- Анализ первопричин (RCA)
- Важные лица в жизненном цикле активов:
- Анализ первопричин (RCA)
- Преимущества метода анализа первопричин:
- основных инструментов RCA
- Значение RCA
- Вывод
- Что такое метод анализа первопричин?
- Каковы 5 почему RCA?
- Давайте сделаем мир безопаснее вместе
- Понимание причин происшествий и проведение расследования
- Определение коренных причин
- Меры предотвращения
- Расследование происшествий
- Применение подхода RCA
- Источники и вдохновение
- Помощь ПО в проведении RCA
- Начало новой эры в области управления производством
- Общие метрики надежности
- Составляющая А
- Составляющая P
- Составляющая Q
- Связь OEE с другими показателями
- Методы анализа первопричин
- №1. Анализ изменений
- № 2. Причинно-факторный анализ
- №3. Анализ событий
- № 4. Барьерный анализ
- № 5. Анализ «5 почему»
- № 6. Диаграмма Исикавы «рыбья кость»
- № 7. Анализ первопричин Кепнера-Трегу
- №8. Анализ Парето
- Снабженцы
- Каков первый шаг RCA?
- Важность анализа первопричин
- Преимущества анализа первопричин
- Диаграмма «рыбья кость» (Исикава или диаграмма причин и следствий)
- Анализ видов и последствий отказов (FMEA)
- Диаграмма рассеяния
- Монтажники
- Каковы четыре этапа анализа первопричин?
- Анализ коренных причин
- Оглавление
- Каковы 6 PS анализа первопричин?
- №1. Диаграмма Парето
- № 2. 5 почему
- №3. Диаграмма рассеяния
- № 4. Анализ дерева отказов (FTA)
- № 5. Диаграмма рыбьей кости
- № 6. Анализ видов и последствий отказов (FMEA)
- Какой анализ первопричин для чайников?
- Конструкторы и сборщики
- Часто задаваемые вопросы
- Список литературы
- Заключение
Анализ первопричин (RCA)
Насколько оправдан такой стереотип? Действительно ли надежность машин и оборудования, одним словом – активов, полностью находится в руках отдела ТОиР? Реальная деятельность на жизненном цикле производственных активов фиксирует много других лиц, влияющих на надежность. Перечислим некоторых из них.
Важные лица в жизненном цикле активов:
- Отдел Технического Обслуживания и Ремонта (ТОиР)
- Менеджеры по качеству
- Работники производства
- Поставщики
- Потребители
- Инженеры-конструкторы
Анализ первопричин (RCA)
Анализ первопричин (RCA) — это процесс определения основных факторов, способствующих возникновению проблемы. RCA основывается на идее о том, что систематическая профилактика и анализ первопричин дают лучшие результаты, чем точечное лечение симптомов и тушение пламени. Вы можете выполнить анализ первопричин, чтобы найти основные причины возникновения или тенденции, используя различные идеи, методы и методологии. Помимо простой причины и следствия, RCA может идентифицировать процессы или системы, которые вышли из строя или изначально вызвали проблему.
Преимущества метода анализа первопричин:
- Выявление основных факторов проблем
- Предотвращение повторения проблем
- Улучшение процессов
- Культивирование культуры постоянного совершенствования
основных инструментов RCA
- Диаграмма Ишикавы (Диаграмма рыбий костей)
- Анализ 5 почему
- Мозговой штурм
- Дерево событий
- Метод фокусированного интервью
Значение RCA
В постоянно меняющемся мире организаций выяснение и устранение основных причин проблем имеет жизненно важное значение для долгосрочного роста. Метод анализа первопричин (RCA) — это структурированный подход, который выходит за рамки устранения симптомов и направлен на выявление реальных проблем, вызывающих проблемы. Используя RCA, организации могут улучшить свою способность решать проблемы, сделать процессы более эффективными и культивировать культуру постоянного совершенствования.
Вывод
Метод анализа первопричин — это важный инструмент для предотвращения проблем и улучшения процессов в организации. Понимание основных причин проблем позволяет разрабатывать эффективные стратегии решения и повышать общую эффективность бизнеса. Реализация RCA может значительно повлиять на успех и долгосрочное развитие компании.
Что такое метод анализа первопричин?

Метод анализа первопричин — это структурированный и организованный подход, используемый для выявления и решения проблем внутри организации. Этот метод, также известный как анализ первопричин, использует специальные методы для поиска основных причин проблем. Чтобы добраться до корня проблемы, нужно выйти за рамки поверхностных симптомов. Используя этот метод, организации могут выявить основные факторы, способствующие возникновению проблем, и разработать эффективные решения.
Этот подход является частью более широкой методологии, которая подчеркивает понимание и смягчение основных причин, чтобы предотвратить повторение проблем и способствовать постоянному совершенствованию.
Безопасно связать анализ основных причин с более общей областью всеобщего управления качеством (TQM). Анализ первопричин, решение проблем и анализ проблем — вот пути развития TQM. Метод анализа основных причин направлен на выявление основных причин события, которое привело к нежелательному результату, и на принятие корректирующих мер. Могут быть разработаны с использованием структурированного командного подхода. Следовательно, с помощью процедуры RCA можно определить недостатки процесса и системы, способствовавшие возникновению, и способы их предотвращения в будущем. Это необходимо для постоянного совершенствования и более комплексного подхода к решению проблем. Таким образом, анализ первопричин является одним из основных столпов постоянных усилий организации по совершенствованию. На примере мы также обсудим инструменты, методы и шаблоны анализа первопричины.
Каковы 5 почему RCA?
Техника 5 почему — это метод поиска решений проблем, который включает в себя повторные вопросы почему? пять раз подряд. Каждый раз, когда вы спрашиваете, почему возникла проблема, ответ, который вы даете, служит основой для вашего последующего расследования, которое заставляет вас все глубже и глубже копаться в корне проблемы.
Используя метод пяти почему, ваша команда может сосредоточиться на выявлении основных причин любой проблемы. Вместо того, чтобы возлагать вину на других, он побуждает каждого члена команды вносить предложения по постоянному улучшению. Таким образом, это дает вашей команде уверенность в том, что она может исправить любую проблему и предотвратить повторные сбои процедуры.
Однако этот метод принятия обоснованных решений предполагает исследование причинно-следственных связей, лежащих в основе того или иного вопроса. Процесс 5 почему фокусируется на контрмерах, направленных на предотвращение повторения проблемы, а не на разработке решения, направленного только на устранение конкретного симптома.
Давайте сделаем мир безопаснее вместе
Позвоните нам или напишите. Мы стараемся быть на связи 24/7
Офис
Москва, Дербеневская набережная, д.7
Пишите нам
Инструменты выявления, которые рассмотрим на тренинге
- Дерево причин
- Почему?
- TOPSET
- Tripod Beta
- TAP ROOT
4 этапа выявления коренных причин
- Пирамида происшествий
- BOWTIE
Цели тренинга
Почему люди ошибаются и почему мы попадаем в происшествия?
Причины происшествий
Понимание причин происшествий и проведение расследования
Определение коренных причин
Научиться доводить расследование до выявления коренных причин происшествия
Меры предотвращения
Научиться вырабатывать эффективные меры по предотвращению происшествий
Расследование происшествий
Как правило, цель анализа первопричин, как следует из названия, состоит в том, чтобы найти причину проблемы и найти ее решение. Это позволяет вам решать проблему в ее источнике, где присутствует основная причина, а не просто лечить ее симптомы.
Сломанная лодыжка, например, очень болит, и лекарства не исправят лодыжки; вам понадобится другой вид лечения, чтобы способствовать здоровому процессу заживления. На этой иллюстрации перелом лодыжки является проблемой, дискомфорт в лодыжке является симптомом, а поврежденные кости являются основной причиной. Следовательно, дискомфорт не исчезнет, пока кости не будут восстановлены.
Эта конкретная иллюстрация относится только к физическому здоровью, но как насчет работы? Различие между устранением симптомов состояния и их лечением в здравоохранении очевидно. А как насчет проблем на работе?
Возможно, не стоит лечить только симптомы и думать, что проблема решена. Нужно остановиться и подумать, есть ли более существенная и неотложная причина — более глубокая проблема, которую нужно там исправить. Если вы просто устраните симптомы, появление дополнительных трещин и разрушение всей конструкции станет лишь вопросом времени.
Тем не менее, если вы копнете глубже, чтобы определить истинный источник проблемы, вы можете обратиться к основным системам и процедурам, чтобы она навсегда исчезла.
Применение подхода RCA
Очень интересное применение RCA подхода, не всё же проводить расследования по тикетам ИТ и сбоям в инфраструктуре. Нужно остановиться и подумать, есть ли более существенная и неотложная причина — более глубокая проблема, которую нужно там исправить.
Источники и вдохновение
Предложение: добавить к статье материалы в виде дополнительных источников, чем вдохновлялся автор при написании статьи, помимо собственного опыта.
Имя автора, добрый день!
Этапов действительно от 4 до 6, а вот вопросов для определения проблемы, на которые стоит ответить для более точной формулировки 6. Что касается источников, то вдохновлялся исключительно собственным опытом с производства, но в целом можно ознакомиться с ISO / IEC 31010.
Помощь ПО в проведении RCA
Дугар, добрый день!

Начало новой эры в области управления производством
Действительно, до прихода на российский рынок ПО Meridium всё было именно так – тонны бумаги, отсутствие методологии и заключение, чаще всего, не на основании расследования, а экспертного мнения ответственного за единицу оборудования лица. С приходом зарубежного ПО много изменилось, стали вестись электронные карточки событий (PLA), производиться анализ на базе модулей RCA в данном ПО, ну и соответственно подкрепление всего этого определённой методологией и заключение на основании расследования.
Meridium с российского рынка ушёл, и теперь одной из главных задач разработчиков в сфере управления производством является воссоздание данного модуля. Одним из таких продуктов могу смело назвать Right компании Bimeister, в котором есть модуль RCA.
Общие метрики надежности
Указанные проблемы – следствие разобщенности служб, разделенных внутренними барьерами. Поэтому логичным является введение общего для них показателя надежности, так, чтобы они вместе решали проблему, если он снизится.
Лучшим показателем надежности в этом свете является OEE (Overall Equipment Effectiveness), или общая эффективность оборудования, который фиксирует потери фонда времени работы оборудования и, соответственно, потери объема производства. Показатель OEE включает в себя три фактора.
- Q = Количество качественной продукции / Количество произведенной продукции.
- Результирующее выражение для расчета OEE: OEE = A * P * Q.
В мировой практике принято считать плохим показатель OEE менее 65%, удовлетворительным – от 65% до 75%, хорошим – более 75%, лучшим – 80–85%.
Составляющая А
Учитывает в том числе простои по причине отказов оборудования, в связи с внеплановой переналадкой или продлением планового обслуживания, из-за отсутствия сырья или упаковки, в связи с дефектами упаковки и т.д.
Составляющая P
Учитывает снижение скорости работы оборудования по причине частичных отказов, из-за неправильной наладки, некачественного обслуживания или плохой смазки и т.д.
Составляющая Q
Учитывает снижение качества в связи с неправильной наладкой оборудования, неправильным обслуживанием, а также из-за некачественного сырья, разрыва упаковки и т.д.
Данные примерно 180 производственных предприятий, в основном перерабатывающих, показали: чем больше на предприятии реактивного обслуживания (и меньше предупредительного), тем ниже OEE, и наоборот.
Связь OEE с другими показателями
Кроме того, данные крупного химического завода за восьмилетний период свидетельствуют о том, что чем больше реактивного обслуживания, тем выше травматизм, и наоборот. Получается, если у вас много реактивного обслуживания (выполняемого после отказа), то OEE у вас будет ниже, а травм будет больше.
Таким образом, OEE представляет собой комплексный показатель, коррелирующий с различными аспектами деятельности организации, в том числе с уровнем зрелости системы ТОиР, уровнем безопасности, техническим состоянием активов и их надежностью, качеством сырья и упаковки и т.д.
Методы анализа первопричин
Выявление основных причин проблемы или инцидента. Анализ первопричин использует различные методы и стратегии, как и сам более широкий процесс RCA.
№1. Анализ изменений
Этот метод RCA, иногда называемый анализом влияния изменений, анализирует отклонение от нормы, чтобы точно определить основную причину такого различия. В нем рассматриваются корректировки, внесенные в персонал, инструменты, оборудование и информацию, а также другие элементы, которые могли повлиять на производительность системы.
№ 2. Причинно-факторный анализ
Эта стратегия, метод RCA, также известный как анализ дерева причинных факторов, влечет за собой запись и графическую иллюстрацию каждого из условий и действий (или причинных факторов), которые приводят к определенному проблемному событию.
№3. Анализ событий
Этот метод RCA, который иногда используется с анализом причинных факторов, влечет за собой быстрый сбор доказательств для построения временной шкалы событий и обстоятельств, которые привели к проблемному событию. Затем команды могут определить способствующие и причинные элементы. Такие события, как взрывы, часто являются предметом анализа событий.
№ 4. Барьерный анализ
Барьерный анализ — это метод RCA, который часто используется в событиях, связанных с безопасностью. Он основан на идее, что проблемы можно было бы выявить и избежать, если бы были установлены правильные барьеры. Анализ барьера исследует множество последствий, вызванных определенными опасностями, и выясняет, почему барьер (или средство управления) не смог остановить аварию.
№ 5. Анализ «5 почему»
Анализ «5 почему», ставший популярным в 1970-х годах компанией Toyota, представляет собой метод RCA, который позволяет пользователям быстро определить основную причину проблемы, задав вопрос «Почему?». и «Что привело к проблеме?» целых пять раз.
№ 6. Диаграмма Исикавы «рыбья кость»
Диаграмма Исикавы, широко известная как диаграмма причин и следствий, представляет собой инструмент анализа RCA, который рассматривает причины события, которые приводят к проблеме. «Диаграмма рыбьей кости», названная так из-за того, что она объединяет огромное количество причин в связанные подкатегории, имеет форму рыбьего скелета. Такой способ объединения вещей помогает выяснить, какие первопричины, скорее всего, являются основными проблемами.
№ 7. Анализ первопричин Кепнера-Трегу
Четыре этапа решения проблем в этой модели RCA — анализ ситуации, анализ проблемы, анализ решения и анализ потенциальной проблемы — иногда называют подходом КТ и предполагают отделение проблем от решений.
№8. Анализ Парето
Подход анализа Парето выбирает решение, которое предлагает наибольшую пользу, и назван в честь принципа Парето, который гласит, что 80% проблем возникают из-за 20% причин.
Поскольку они точно определяют основные причины проблемы и предоставляют список возможных мер по исправлению положения, некоторые из этих методологий и процедур также называются «древовидными» диаграммами или анализами. Например, «анализ дерева изменений» — это другое название «анализа изменений», потому что вы можете изобразить причины и последствия изменения с помощью древовидной диаграммы.
Снабженцы
Одно из условий обеспечения эксплуатационной надежности – наличие и качество запасных частей и материалов, необходимых для ТОиР. Это является областью ответственности службы закупок и материально-технического снабжения.
Как правило, службе снабжения и складам устанавливается такая метрика эффективности, как стоимость (объем) запасов. И зачастую она является вообще единственной.
Отсюда вытекает требование минимизации запасов. С одной стороны, такое требование мотивирует службу снабжения анализировать запасы, выявлять неликвиды или запчасти к старому оборудованию, которое уже не используется на предприятии.
С другой стороны, улучшение этого показателя может осуществляться без учета критичности запчастей, затрат времени на выполнение их заказа и последствий отказа, для устранения или предупреждения которого нужна данная запчасть. В таком случае характеристики надежности могут ухудшиться. Отдел ТОиР мог бы указать на эту проблему, однако не всегда есть необходимые для этого связи и горизонтальные процессы.
Другой пример. Инженер-механик указал конкретную марку товара, в отношении которого его опыт говорит о наилучшей надежности. Но служба закупок отклонилась от его рекомендаций, купив у другого поставщика или другой товар, но по меньшей стоимости. Функция закупок покажет экономию, но какой ценой? Возможно, закупленный элемент выходит из строя чаще, а производство будет терпеть убытки от простоев.
Каков первый шаг RCA?
Он включает в себя изучение деталей того, что происходит, и изучение точных симптомов проблемы.
Важность анализа первопричин
Цель анализа первопричин — определить, какие проблемы организация должна решить, чтобы улучшить свою деятельность и достичь своих целей. Таким образом, важно докопаться до сути проблемы, чтобы разработать лучшие решения.
Компании с меньшей вероятностью столкнутся с теми же или похожими проблемами и событиями, если они проведут анализ первопричин и выберут правильное решение. Делая это, предприятия могут уменьшить вероятность того, что авария нанесет ущерб работникам, сообществу или окружающей среде. Следовательно, предприятия могут сэкономить деньги на таких вещах, как перерыв в работе, дополнительные сборы за регулирование, аудит и реагирование на чрезвычайные ситуации.
Также важно отметить, что общественное доверие можно заслужить, когда организации отдают приоритет профилактике, а не лечению симптомов. История без происшествий может использоваться в качестве инструмента найма и удержания, укрепляя культуру безопасности.
Преимущества анализа первопричин
Для эффективного внедрения метода анализа первопричин используются различные инструменты для систематического исследования и понимания факторов, способствующих возникновению проблем. Здесь мы рассмотрим пять основных инструментов, широко используемых для метода анализа первопричин.
Диаграмма «рыбья кость» (Исикава или диаграмма причин и следствий)

Диаграмма «рыбья кость» — Метод анализа первопричин. Изображение: Enlaps
Диаграмма «рыбий кости» или метод анализа первопричин «рыбий кости» — это визуальное представление, которое помогает классифицировать и исследовать потенциальные причины проблемы.
Его структура напоминает скелет рыбы, где «кости» представляют различные категории, такие как люди, процессы, оборудование, окружающая среда и многое другое. Этот инструмент способствует комплексному изучению различных факторов для выявления первопричины и дает комплексное представление о проблемной ситуации.
Этот процесс включает в себя совместные мозговые штурмы, в ходе которых члены команды рассказывают о возможных причинах по каждой категории. Визуально организуя эти данные, команда получает представление о взаимосвязанных отношениях между различными факторами, что способствует более целенаправленному подходу к анализу первопричин.

Метод анализа первопричин «5 почему» — это простой, но мощный метод постановки вопросов, который побуждает команды неоднократно задавать вопрос «почему», пока не будет обнаружена фундаментальная причина проблемы.
Этот инструмент глубоко проникает в слои причинно-следственной связи, способствуя тщательному исследованию рассматриваемых проблем. Итеративный характер допроса помогает устранить поверхностные симптомы, выявляя основные факторы, способствующие возникновению проблемы.
Методология анализа первопричин «5 почему» эффективна благодаря своей простоте и доступности, что делает ее ценным инструментом для быстрого решения проблем и выявления первопричин. Это поощряет непрерывный процесс исследования, который выходит за рамки первоначальных ответов и позволяет добраться до сути дела.

Изображение: шаблоны Excel
Анализ Парето, основанный на Принцип Парето, — это инструмент, который помогает расставить приоритеты в проблемах, сосредоточив внимание на небольшом количестве важных, а не на тривиальном множестве. Этот принцип предполагает, что примерно 80% последствий происходят от 20% причин. В контексте RCA это означает концентрацию усилий на нескольких жизненно важных факторах, которые наиболее существенно способствуют возникновению проблемы.
Применяя анализ Парето, команды могут определить и расставить приоритеты в своих усилиях по устранению критических коренных причин, которые окажут наиболее существенное влияние на решение проблем. Этот инструмент особенно полезен, когда ресурсы ограничены, обеспечивая целенаправленный и эффективный подход к RCA.
Анализ видов и последствий отказов (FMEA)
Обычно используется в производстве и машиностроении, Анализ видов и последствий отказов (FMEA) представляет собой систематический подход к выявлению и приоритезации потенциальных видов сбоев в процессе. FMEA оценивает серьезность, возникновение и обнаружение потенциальных сбоев, присваивая баллы каждому критерию.
FMEA — это метод, который помогает командам расставить приоритеты в областях с наибольшим риском. Анализируя потенциальное воздействие, вероятность возникновения и способность обнаруживать сбои, команды могут определить, какие области требуют наибольшего внимания. Это позволяет командам эффективно распределять свои ресурсы и решать потенциальные проблемы до того, как они станут проблемой.
Диаграмма рассеяния

Пример диаграммы разброса. Изображение: Команда слайдов
Диаграмма рассеяния — это визуальный инструмент, используемый при анализе первопричин для изучения взаимосвязей между двумя переменными.
Нанося точки данных на график, можно выявить закономерности, корреляции или тенденции, помогая выявить потенциальные связи между факторами. Это изображение обеспечивает быстрый и простой способ понять взаимосвязи внутри набора данных.
Диаграмма рассеяния имеет неоценимое значение для понимания взаимодействия переменных и управления процессом принятия стратегических решений для эффективного решения проблем в различных организационных контекстах, будь то оценка причинно-следственной динамики или выявление потенциальных влияющих факторов.
В совокупности эти инструменты образуют надежный набор инструментов для организаций, стремящихся эффективно внедрить анализ первопричин. Будь то визуализация сложных взаимосвязей с помощью диаграмм «рыбий скелет», глубокое исследование «5 почему», определение приоритетов усилий с помощью анализа Парето или прогнозирование неудач с помощью FMEA, каждый инструмент играет уникальную роль в систематическом выявлении и решении основных проблем, продвигая культуру постоянного совершенствования внутри компании. организация.
Монтажники
На этапе монтажа должны быть правильно подобраны и установлены регламентированные документацией крепежные элементы, выдержана последовательность крепления, обеспечено точное соблюдение крутящего момента затяжки. Регулировка соосности валов и шкивов проведена в пределах допусков и с учетом теплового расширения. Обеспечена балансировка фаз в т трехфазной сети питания, при необходимости проведена механическая балансировка динамического оборудования.
Рис. 2. Кривая П-Ф в зависимости от качества крепежа, центровки и балансировки
Кривая П-Ф (или P-F, по начальным буквам терминов Potentialfailure и Failure) представляет собой модель развития отказа оборудования от потенциального отказа или предотказного состояния (точка П), которое может быть обнаружено методами диагностики, до наступления функционального отказа (точка Ф) – т.е. состояния, в котором актив не способен выполнять требуемую функцию в соответствии со стандартом производительности.
Интервал от начала эксплуатации до предполагаемой точки П служит для установления периодичности профилактического обслуживания: интервал между профилактиками должен быть меньше него. В этом случае профилактические работы будут упреждать потенциальный отказ и восстанавливать надлежащее состояние оборудования.
В свою очередь, П-Ф-интервал – это промежуток (в единицах времени или иных единицах, в которых измеряется наработка) между потенциальным и функциональным отказом, который показывает, насколько быстро развивается отказ, и служит для определения применимости обслуживания по состоянию и выбора периодичности работ по контролю технического состояния.
Если состояние потенциального отказа существует и однозначно определено, а П-Ф-интервал достаточно длительный, чтобы успеть выполнить контроль состояния, спланировать, обеспечить ресурсами и начать корректирующее обслуживание, то обслуживание по состоянию применимо. Контроль состояния необходимо выполнять с периодом повторения, меньшим, чем П-Ф-интервал, чтобы не пропустить точку П. Желательно существенно меньшим (например, в два раза), чтобы иметь запас времени на корректирующее обслуживание.
Очевидно, что если периодичность профилактики или контроля состояния будет выбрана исходя из предположения хорошего монтажа, по факту он будет плохим, то несмотря на соблюдение периодичности возникнет отказ. Следует отметить, что часть вины за отказ может нести и отдел ТОиР, поскольку он должен периодически проверять крепеж, центровку и балансировку.
Недостаток классической кривой П-Ф в том, что для организаций, обслуживающих оборудование по состоянию, точка П стала центром внимания: они ищут точку П, ожидают точку П, стараются не пропустить точку П. И упускают саму причину появления точки П.
Проблема в том, что точка П – это уже поздно, так как предотказное состояние уже возникло. Вопрос, который нужно задать в первую очередь: почему появляется точка П?
Каковы четыре этапа анализа первопричин?
Четыре этапа типичного анализа первопричин
Анализ коренных причин
Очевидно, что одного только введения показателя OEE совершенно недостаточно. Согласно исследованию консалтинговой фирмы A.T. Kearney, ответственность за потери производства делится между несколькими службами (рис. 3).
Рис. 3. Распределение потерь по месту возникновения
Поэтому критически важно определять первопричин потерь, в том числе связанные с отказами оборудования, а затем спланировать и выполнить правильные корректирующие действия, направленные на устранение причин. Если первопричины будут упущены из виду, то инициативы по улучшению управления активами потерпят крах.
Видимая причина, как правило, не является коренной причиной. Иногда поиск коренной причины фокусируется на лицах, принимающих решения, и превращается в поиск виновного. Корректирующие действия в таком случае сводятся к дисциплинарному взысканию и материальной ответственности, а расследования инцидентов приобретают черты инквизиции. Является ли такой подход эффективным с точки зрения интересов организации? Очевидно, что нет. Культура наказаний – это верный способ убить культуру RCA. Это вообще не RCA.
Когда мы проникаем в мотивы людей, принявших неправильные решения, то в большинстве случаев обнаруживаем абсолютно логичные доводы. Их решения чаще всего носят благонамеренный характер. Что еще важнее, другие, скорее всего, примут такое же решение, учитывая ту же информацию и при тех же условиях.
Истинная первопричина заложена в системах управления, находящихся в основе принятых решений. Нас должно интересовать, почему человек думал, что его решение было правильным, когда он его принимал.
Таким образом, процесс RCA должен быть направлен на выявление скрытых (системных) причин, поскольку именно они являются коренными причинами проблем. По сути, процесс RCA представляет собой расследование цепочки обстоятельств, ведущей от видимых причин к скрытым причинам.
Тем не менее необходимо выявить и человеческие ошибки. Это может вызвать опасения, что расследование остановится на поиске виновного, и люди откажутся предоставить полную и достоверную информацию. В этой связи культура RCA предполагает отказ от отношения к человеку, допустившему ошибку, как к «слабому звену» в коллективе и соответствующее отношение к самой ошибке/упущению:
Для эффективности RCA важно также понимать, что RCA – это не задача и не проект, имеющий начало и окончание, а непрерывно работающая и растущая система управления корпоративными знаниями.
Оглавление
Если имеют место нарушения технологического процесса производства и эти нарушения повторяются длительное время, то это становится причиной отказов. И как бы вы ни улучшали систему ТОиР и ни мотивировали отдел ТОиР, вы не добьетесь результата.
Нарушения могут происходить в виде ошибочных действий оператора, вызванных его недостаточной квалификацией. Другой вариант – если производственникам нужно наверстать отставание в объеме производства за период. С этим могут быть связаны выплаты премий, и поэтому они постараются выжать из технологической линии больше нормы, регулярно превышая границы нормативных режимов.
Сверхнормативное использование оборудования скажется на его надежности и остаточном ресурсе, и через какое-то время предприятие будет наказано отказами. Производственники получат премии, отдел ТОиР – нагоняй.
Причиной второго являются естественные процессы старения, износа, коррозии и усталости при соблюдении всех установленных правил и (или) норм проектирования, изготовления и эксплуатации. Здесь имеется связь с возрастом, и при соблюдении регламентов обслуживания и ремонта (замены) таких отказов быть не должно.
Каковы 6 PS анализа первопричин?
Причины обычно подразделяются на шесть широких групп, известных как 6 Ps.
Анализ первопричин (RCA) — это процедура выявления основных причин проблем и методический подход к их устранению. В основе анализа первопричин лежит убеждение, что хорошее руководство должно найти способ остановить проблемы до того, как они распространится по всей организации и помешают ее работе.
Одним из наиболее важных аспектов процесса решения проблем управления качеством является анализ первопричин. Поскольку анализ основных причин является важной частью этапа определения, измерения, анализа, улучшения и контроля (DMAIC), он является важным компонентом подхода «Шесть сигм».
Шесть основных инструментов анализа первопричин применяются в процессе определения первопричин проблемы.
№1. Диаграмма Парето
Диаграмма Парето представляет собой столбчатую диаграмму, в которой столбцы упорядочены от наиболее частого к наименее частому, читая слева направо. Серьезность или частота проблем представлены высотой столбцов. Диаграмма Парето направляет внимание группы по улучшению качества на наиболее важные области для изменений. Анализ первопричин является важным шагом в процессе «Шесть сигм», который использует диаграмму Парето для выявления проблем и возможных решений. Вы можете использовать шаги X, Y и Z для создания диаграммы Парето.
№ 2. 5 почему
Метод «5 почему» задает ряд вопросов, чтобы выявить основные причины проблемы. В основном предполагается, что каждый раз, когда вы спрашиваете «почему», ответ, который вы даете, служит основой для последующих вопросов «почему», пока не будут определены основные причины проблемы. Если вам не нужны сложные данные, используйте простой инструмент 5 Whys. Этот подход применим в Six Sigma для тщательного изучения результатов диаграммы Парето.
№3. Диаграмма рассеяния
Это двумерный график набора данных. Чтобы найти их связь, точечная диаграмма изображает пары числовых данных с одной переменной на каждой оси. Six Sigma широко использует его, поскольку он может отображать нелинейные отношения между переменными. В Six Sigma точечные диаграммы являются распространенным методом анализа проблем. Кроме того, точечные диаграммы отображают отношения между переменными.
Обычно существует три вида корреляции: положительная, отрицательная и отсутствие корреляции. Корреляция — это термин, используемый для описания этой связи. В Six Sigma диаграмма рассеивания покажет, есть ли положительная, отрицательная связь или отсутствие связи между проблемой и причиной. Таким образом, командам по качеству проще определить, какая фиктивная причина оказывает наибольшее влияние на проблему, а какую нужно исправить в первую очередь.
№ 4. Анализ дерева отказов (FTA)
Одним из наиболее полезных инструментов исследования проблем «бережливого производства + шесть сигм» является анализ дерева отказов (FTA), который представляет собой графический инструмент. FTA исследует причины ошибок системного уровня. В то время как риски ранжируются с использованием анализа дерева отказов, что позволяет в первую очередь устранять самые большие риски. По сути, он использует нисходящую методологию для обнаружения сбоев на уровне компонентов (базовое событие), которые приводят к сбою на уровне системы (верхнее событие), путем объединения последовательности событий более низкого уровня с использованием логической логики. Анализ дерева отказов помогает команде сконцентрироваться на наиболее важных входных переменных для ключевых выходных переменных в данном процессе. Особенно в сочетании с другими методами «бережливого производства + шесть сигм». Чтобы определить сбои на уровне компонентов, которые приводят к сбоям на уровне системы, FTA использует нисходящую методологию.
№ 5. Диаграмма рыбьей кости
Диаграмма Исикавы или причинно-следственная диаграмма (диаграмма «рыбий скелет») классифицирует потенциальные причины, вытекающие из исходной проблемы. Кроме того, каждая категория на диаграмме «рыбий скелет» может иметь несколько дополнительных подпричин. Этот инструмент причинно-следственного анализа, который люди чаще всего используют в Six Sigma, — это диаграмма «рыбий скелет». В любом проекте «Шесть сигм» причинно-следственный анализ является одним из самых важных шагов.
№ 6. Анализ видов и последствий отказов (FMEA)
FMEA — это метод, используемый для исследования возможных недостатков или сбоев во время проектирования процессов и продуктов. FMEA предоставляет проектным группам инструмент «Шесть сигм» для прогнозирования наиболее вероятных сбоев, которые могут повлиять на потребителей. Анализ видов и последствий отказов (FMEA) используется для оценки данных в рамках цикла DMAIC «Шесть сигм» и помогает определить потенциальные последствия сбоев процесса.
Какой анализ первопричин для чайников?
Инструмент, называемый анализом первопричин (RCA), можно использовать для определения того, что, как и почему произошло событие, чтобы в будущем можно было принять превентивные меры. RCA также можно использовать для точного определения областей, которые нуждаются в системных изменениях.
Конструкторы и сборщики
Ранние стадии жизненного цикла, начиная с определения требований и постановки задачи на проектирование, чрезвычайно важны для надежности активов. Этапы проектирования и сборки (изготовления) определяют собственную надежность актива, т.е. верхний предел его характеристик.
Упущения на этих этапах впоследствии дорого обходятся владельцу активов. Этот факт наглядно иллюстрируется диаграммой (рис. 1), которую приводит Рамеш Гулати (Ramesh Gulati), всемирно известный популяризатор лучших практик ТОиР.
Рис. 1. TCO и возможности повышения надежности на жизненном цикле актива
Как видим, возможность повысить собственную надежность актива, его безопасность и эффективность стремительно исчерпывается именно на ранних стадиях жизненного цикла. А на стадии эксплуатации остается лишь поддерживать эксплуатационную надежность на том уровне, которого удалось достичь.
Но при этом львиная доля (до 75%) совокупной стоимости владения активом (TCO) приходится именно на стадию эксплуатации и обслуживания. Если не принимать во внимание, что часть этих затрат может быть связана с конструктивными дефектами оборудования, то можно оправдать все «шишки», которые валятся на отдел ТОиР.
Из диаграммы очевидно также, что если управлять активами надлежащим образом на всем жизненном цикле, включая чуть более высокие затраты на ранних стадиях, то это даст к концу жизненного цикла экономию совокупной стоимости владения до 40%.
Часто задаваемые вопросы
«5 почему» — это метод опроса, используемый при анализе первопричин для итеративного исследования причинно-следственных связей, лежащих в основе проблемы. Этот процесс включает в себя повторный вопрос «почему», обычно пять раз, чтобы раскрыть более глубокие слои причинно-следственной связи, пока не будет определена фундаментальная первопричина.
Список литературы
Журнал Prostoev.NET № 4(29) 2021И.Н. АНТОНЕНКО, начальник отдела маркетинга ООО «НПП «СпецТек», к. т. н.
Заключение
Деятельность на жизненном цикле производственных активов демонстрирует, что на их надежность влияет целый ряд лиц, помимо отдела ТОиР. Это конструкторы, сборщики (изготовили), монтажники, операторы, снабженцы, кладовщики и другие.
Для реального решения проблемы повышения надежности, а не поиска козла отпущения, необходимо внедрение общих для всех служб показателей надежности, чтобы они сообща искали решение, чтобы их улучшить. Лучшим показателем надежности в этом свете является OEE (Overall Equipment Effectiveness). Необходима также действующая на предприятии система анализа коренных причин проблем (RCA, Root Cause Analysis), которая, собственно, и позволит, отталкиваясь от текущих значений OEE, выявить первопричины, спланировать и реализовать корректирующие действия, направленные на устранение первопричин.
Внедрение метода анализа первопричин имеет решающее значение для организаций, стремящихся эффективно решать проблемы. Использование структурированных подходов, таких как мозговые штурмы и категоризация, обеспечивает тщательное изучение основных проблем.
Чтобы усилить эти усилия, использование AhaSlides для встреч и мозговых штурмов меняет правила игры. АгаСлайды облегчает совместную работу в режиме реального времени, предлагая интерактивные инструменты для динамического мозгового штурма и коллективного решения проблем. Используя AhaSlides, организации не только оптимизируют процессы анализа первопричин, но и создают среду взаимодействия и инноваций.
