Выявление коренных причин при расследовании несчастного случая со смертельным исходом на предприятии

Рекомендации по мероприятиям, способным предотвратить наступление легкого несчастного случая

Для того, чтобы увидеть рекомендации по мероприятиям, способным предотвратить легкий несчастный случай:

• Выберите непосредственную причину возникновения легкого несчастного случая
• Выберите коренную причину возникновения легкого несчастного случая

Анализ расследованных несчастных случаев

Анализ расследованных несчастных случаев на производстве (в том числе групповых), в результате которых один или несколько пострадавших получили тяжелые повреждения здоровья, либо несчастных случаев (в том числе групповых) со смертельным исходом (далее – несчастные случаи с тяжелыми последствиями), поступивших в I квартале 2023 года, показал, что наибольшее количество из них произошло в организациях по производству различной продукции (5 случаев), в животноводстве (2 случая), в оптовой и розничной торговлях (2 случая), а отрасли по добыче руд, песков и прочих полезных ископаемых (2 случая).

Причины случаев с тяжелыми последствиями

Наибольшее количество несчастных случаев с тяжелыми последствиями произошло в результате: воздействия движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей, машин и других (5 случаев или 17,9 %); падения пострадавшего с высоты своего роста (3 случая или 10,7 %); дорожно-транспортного происшествия (2 случая или 7,1 %).

Основные причины несчастных случаев

Основные причины несчастных случаев с тяжелыми последствиями, установленные в ходе проведенных расследований, распределились следующим образом: необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины (5 случаев или 17,3 %), нарушение правил дорожного движения (3 случая или 10,7%), прочие причины, квалифицированные по материалам расследования несчастных случаев (3 случая или 10,7 %).

Примеры несчастных случаев

Пример 1:

Тяжелый несчастный случай произошел с горнорабочим, проводившим работы по ремонту внутренней обшивки кузова автосамосвала (ОКВЭД 07.29.41).

Во время выполнения работы по распиранию бортов кузова автосамосвала, произошел разрыв распирающей конструкции, состоящий из бруса 150x150x2000 и домкрата. Брус соскочил и ударил горнорабочего по голове в область щеки и уха, в результате работник получил тяжелую травму.

В ходе расследования, в том числе, установлено:

• СУОТ реализована работодателем не в полном объеме
• Работник не был обеспечен СИЗ
• Нарушение режима труда и отдыха

Пример 2:

…

Пример 3:

…

(Продолжение таблиц и примеров нарушений)

• работник был допущен до работы без проведения ему в установленном порядке обучения безопасным методам и приемам работ со стажировкой на рабочем месте, что является нарушением пунктов 25-31, Порядка обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464, статей 76, 214, 219 ТК РФ;

• в организации отсутствует контроль за соблюдением технологической карты во время проведения ремонтных работ, что является нарушением статьи 214 ТК РФ.

Причины несчастного случая:

1. Необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов за ходом выполнения работы и соблюдением трудовой дисциплины, выразившееся в необеспечении безопасного выполнения указанного задания по замене (ремонту) футеровки кузова автосамосвала работником и отсутствии контроля за соответствием выполняемого задания Технологической карте производства работ по замене (ремонту) футеровки кузова автосамосвала, утвержденной главным инженером. Нарушение статьи 214 ТК РФ.

2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда в части допуска до работы пострадавшего без проведения ему в установленном порядке обучения безопасным методам и приемам работ со стажировкой на рабочем месте. Нарушение статей 76, 214 и 219 ТК РФ, пунктов 25-31 Порядка обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда (вместе с Правилами обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464.

3. Недостатки в создании и обеспечении функционирования системы управления охраной труда в части не проведения системных мероприятий по управлению профессиональными рисками на рабочем месте работника, связанных с выявлением опасностей, оценкой и снижением уровня профессиональных рисков контактных ударов при столкновении с движущимися предметами, деталями и машинами, а также не ознакомлении пострадавшего с Технологической картой производства работ по замене (ремонту) футеровки кузова автосамосвала утвержденной главным инженером. Нарушение статей 214, 217 и 218 ТК РФ.

Лица, ответственные за допущенные нарушения:

• председатель организации,
• маршейдер.

II. Тяжелый несчастный случай:

Произошел в зимнее время со слесарем-электромонтажником, при движении к рабочему месту по территории предприятия (ОКВЭД 27.90.9).

На территории предприятия на пешеходных дорожках установлен деревянный настил, который используется в период низких температур. Направляясь по дороге в сторону цеха, работник одной ногой наступил на деревянный настил, поскользнулся и упал на спину, в результате чего работник получил тяжелую травму.

– Определение идентифицированных опасностей

• В организации СУОТ работодателем реализована в полном объеме.
• Проведена оценка профессиональных рисков, в части идентификации опасностей.
• Опасность, представляющая угрозу жизни и здоровья работника, которая послужила причиной несчастного случая, идентифицирована.

– Меры управления опасностью падения (скольжения)

• Опасность падения на ровной поверхности одного уровня в карте оценки рисков на рабочем месте работника идентифицирована.
• Меры управления данной опасностью установлены:
  • Контроль за состоянием территории предприятия.
  • В зимнее время очистка проходов от снега, льда.
  • По необходимости посыпка мест прохода противоскользящими материалами.
• Травмирование произошло из-за недостаточного контроля за состоянием территории предприятия и недостатков в функционировании СУОТ в организации.

– Причины несчастного случая

1. Неудовлетворительное состояние территории и проходов (входов) в здание, выразившееся в ненадлежащем содержании пешеходной дорожки и наличии наледи.
2. Недостатки в обеспечении функционирования СУОТ, выразившиеся в недостаточном контроле за надлежащим содержанием пешеходной дорожки.

– Лица, ответственные за нарушения

• Старший мастер участка цеха.
• Начальник цеха.

– Тяжелый несчастный случай

• Произошел с кольщиком плит и блоков во время выполнения трудовых обязанностей.

– Несчастный случай с работником

• Произошел во время разбивания гранитных пластов с помощью навесного гидромолота.

• Работник получил тяжелую травму.

• Не представлено документальное подтверждение ознакомления работника с техническим паспортом завода изготовителя на гидромолот и инструкцией по охране труда для кольщика блоков и плит, утвержденной директором.

Причины, вызвавшие несчастный случай:

1. Нарушение технологического процесса, выразившееся в неисполнении требований проекта производства работ и (или) требований руководства (инструкции) по монтажу и (или) эвакуации изготовителя машин, механизмов, оборудования, в части нахождения работника в зоне возможного разлета осколков разрушаемого материала, что привело к травмированию работника. Нарушение статьи 214 ТК РФ, пунктов 2, 6 Технического паспорта завода изготовителя на гидромолот.

2. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины. Нарушение статей 76, 214 ТК РФ.

3. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе не проведение обучения и проверки знания требований охраны труда кольщику плит и блоков. Нарушение статей 76, 214 ТК РФ, пунктов 1, 4, 16, 46 и 70 Порядка обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 года № 2464.

4. Неудовлетворительное функционирование СУОТ, выразившееся в отсутствии реализации процедуры управления профессиональными рисками, в части непринятия мер по исключению или снижению уровня риска, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе его трудовой деятельности, а также необеспечение работников СИЗ в полном объеме. Нарушение: статей 209.1, 214, 217 и 218 ТК РФ.

Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: директор.

IV. Тяжелый несчастный случай произошел с оператором машинного доения во время дойки коров (ОКВЭД 01.41).

Несчастный случай произошел во время ручной дойки. Корова толкнула работницу, пострадавшая поскользнулась и упала на колени, в результате чего получила тяжелую травму.

• работница была допущена к работе без прохождения в установленном порядке обязательного медицинского осмотра;
• работница была допущена до выполнения трудовых обязанностей без прохождения обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда;
• в инструкции по охране труда оператора машинного доения, разработанной организаций, указано, что при ручном доении, работники должны быть обеспечены средствами фиксации животного, что является нарушением пункта 567 Правил по охране труда в сельском хозяйстве, утвержденных приказом Минтруда России от 27.10.2020 № 746н.

Причины, вызвавшие несчастный случай:1. Необеспечение работника необходимым техническим и вспомогательным оборудованием, материалами, инструментом, помещением и другим, а именно способами фиксации животного во время ручного доения, что не исключило передвижения животного и последующего травмирования работника при ручном доении. Нарушение пункта 567 Правил по охране труда в сельском хозяйстве, утвержденных приказом Минтруда России от 27.10.2020 № 746н, статьи 214 ТК РФ.

2. Не проведение обучения и проверки знания требований охраны труда, выразившееся в допуске до выполнения трудовых функций работника без прохождения обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда.Нарушение статей 76, 214 и 219 ТК РФ.

Лицо, ответственное за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: председатель организации.

V. Несчастный случай со смертельным исходом произошел с подсобным рабочим во время подготовки почвы под посадку лесных культур на территории лесничества (ОКВЭД 16.10).

К выполнению данной работы было направлено несколько работников. В обязанности пострадавшего входило подпиливание пней, которые мешали проезду трелевочной машины с плугом. Участок где проводились работы без уклонов, очищен от деревьев, территория вспахивания ограничена кромками леса.

Во время вспашки почвы, при подъезде к кромке леса, водитель подал сигнал о поднятии плуга для разворота, убедился, что подсобный рабочий находится позади трелевочной машины на безопасном расстоянии более 5 метров начал разворот. В момент разворота увидел пень, мешающий проезду, он решил его объехать, прижавшись к кромке леса. При объезде пня трелевочная машина наклонилась на левую сторону, и плуг задел стоящую гнилую, прелую березу. Обломившаяся часть ствола березы упала и ударила работника по голове. В результате работник получил травму несовместимую с жизнью.

– в организации СУОТ реализована работодателем не в полном объеме, выразившееся в том, что Технологической картой лесосечных работ не установлен конкретный порядок и способы безопасного производства лесохозяйственных работ на участке;

– отсутствие контроля со стороны работодателя за использованием выданных СИЗ (жилет сигнальный, каска защитная);

– допуск работника к выполнению работ, не обусловленных трудовым договором, то есть работник со специальностью «Подсобный рабочий», допущен к выполнению работ по специальности «Лесоруб» без проведения обучения по выполняемой работе;

– в организации отсутствуют документарные сведения о проведении обучения и проверки знания требований охраны труда членов комиссии по проверке знания требований охраны труда.

Причины, вызвавшие несчастный случай:1. Несовершенство технологического процесса, в том числе недостатки в изложении требований безопасности в технологической документации, в части отсутствия в Технологической карте лесосечных работ порядка и способов безопасного производства лесохозяйственных работ на участке.Нарушение статьи 214 ТК РФ, пунктов 409, 412 и 413 Правил по охране труда в лесозаготовительном, деревообрабатывающем производствах и при выполнении лесохозяйственных работ, утвержденные приказом Минтруда России от 23.09.2020 № 644н.

2. Недостатки в организации и проведении подготовки работников по охране труда, в том числе, не проведение обучения и проверки знания требований охраны труда пострадавшего работника по выполняемой работе «Лесоруб». Нарушение статей 76, 214 и 219 ТК РФ; пунктов 46 (б), 53(д) «Правил обучения по охране труда и проверки знания требований охраны труда», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464.

3. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе необеспечение контроля со стороны руководителей и специалистов подразделения за ходом выполнения работы, соблюдением трудовой дисциплины, выразившаяся в несоблюдении подчиненным работником требований локальных нормативных актов (инструкций по охране труда, правил внутреннего трудового распорядка), а именно, в неприменении пострадавшим работником, выданных работодателем СИЗ (каска защитная, жилет сигнальный). Нарушение статей 189, 214 и 221 ТК РФ; части 6 пункта 11 «Правил по охране труда в лесозаготовительном, деревообрабатывающем производствах и при выполнении лесохозяйственных работ», утвержденных приказом Минтруда России от 23.09.2020 № 644н, Правил внутреннего трудового распорядка организации.

4. Неудовлетворительная организация производства работ, в том числе: недостатки в создании и обеспечении функционирования СУОТ в части допуска пострадавшего к выполнению работы, не обусловленной трудовым договором.Нарушение: статей 60, 214 ТК РФ; Положения о СУОТ организации.

Лица, ответственные за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: мастер, заместитель директора.

Департамент по труду и занятости населения Свердловской области

Анализ несчастных случаев на объектах электроэнергетики за 2022 год

Анализ аварий и несчастных случаев, произошедших на объектах электроэнергетики за 2022 год, производит двоякое впечатление. С одной стороны, несмотря на либерализацию контрольной деятельности и сокращение надзорных мероприятий, число подобных происшествий не увеличивается и пятый год подряд остается более или менее на одном и том же уровне. С другой стороны, по сведениям RusCable.Ru, никаких позитивных сдвигов в сторону снижения аварийности и смертности на предприятиях электроэнергетики также не наблюдается. То есть ситуация не становится хуже, но и улучшений нет. Не совсем понятно, можно ли считать это показателем стабильности, или все-таки налицо проявление стагнации, когда все принимаемые меры исчерпали свои возможности, а новые идеи так и не появились?

Список причин возникновения аварий и несчастных случаев вот уже многие годы практически неизменен, расширяется лишь перечень нарушаемых при этом требований нормативно-правовых актов. В рамках регуляторной гильотины отменяются устаревшие нормы, которые на местах не выполнялись ввиду потери актуальности. Вместо них вводятся новые документы и положения, которые тоже не находят должного понимания у тех, кто по долгу службы или, как минимум, повинуясь естественному инстинкту самосохранения, вроде бы обязан соблюдать хотя бы базовые правила безопасности. Как результат, в электроэнергетике и связанных с ней отраслях из года в год перманентно возникают примерно одинаковые ситуации, типичные примеры которых рассмотрены ниже.

Немного статистики

Большинство (около 70% общего числа) аварий, связанных с травмированием и гибелью персонала, происходит на объектах электрических сетей, остальные 30% возникают на электроустановках потребителей. Согласно полученной RusCable.Ru информации лидерами по аварийному травматизму неизменно выступают Центральный и Северо-Западный федеральные округа Российской Федерации, за ними следуют Кавказ, ряд районов вдоль Волги и Енисея, а замыкают список Республика Коми, Сибирский, Дальневосточный и Крымский федеральные округа с околонулевым и нулевым числом несчастных случаев на объектах электроэнергетики. К слову, Уральский федеральный округ, в 2021 году ставший третьим по числу пострадавших, в 2022-м вышел на нулевой уровень: здесь не зафиксировано ни одного инцидента с травмированием и гибелью работников.

В целом, приводимые цифры и их распределение вполне соответствуют карте расположения основных энергетических и промышленных объектов России. Не на 100%, разумеется, есть и явные исключения. Чем они объясняются – вопрос скользкий и спорный. Возможно, просто совпадением. Или ответственным подходом со стороны должностных лиц, который, как вариант, связан с эффективной деятельностью контрольно-надзорных органов на местах. Не исключена и версия с «успешным» сокрытием несчастных случаев или их переквалифицированием в инциденты, не связанные с производством. Либо, как всегда, действует совокупность ряда факторов, включая перечисленные.

Приводимые далее примеры несчастных случаев являются абсолютно типовыми. Хотя бы потому, что они с равной вероятностью и пугающим постоянством происходят во всех отраслях промышленности и даже в быту. Детали происшествий и особенности полученных людьми травм могут быть разными, но причины и печальные последствия в целом практически одинаковы.

Недопустимая инициатива

Бригаде в составе мастера Службы воздушных линий (ВЛ), двух электромонтеров и водителя гусеничного снегоболотохода было выдано задание на обход и осмотр опор ВЛ 35 кВ. В рамках целевого инструктажа перед выполнением работ озвучены распоряжение считать обесточенную на тот момент ВЛ фактически находящейся под напряжением, предупреждение о недопустимости расширения объемов работ и запрет подходить к месту возможного замыкания на землю ближе чем на 8 метров. При обратном опросе члены бригады подтвердили получение и осознание всей озвученной информации, после чего выдвинулись на объект.

Спустя некоторое время диспетчером оперативно-диспетчерской службы (ОДС) была дана команда на изменение режима работы данной ВЛ 35 кВ с ее включением на линии «земля» и дальнейшим функционированием в режиме однофазного замыкания на землю. Однако информацию об этом не довели до сведения руководителя и членов бригады, отправленной на обход и осмотр опор ВЛ. Обнаружив падение дерева на провода ВЛ, мастер Службы ВЛ отправился к ближайшим опорам для фотофиксации их диспетчерских наименований, приказав двум членам бригады обследовать прилегающую местность и убедиться в возможности подъезда техники, а третий электромонтер должен был оставаться в снегоболотоходе и ожидать дальнейших распоряжений. Однако, не желая тратить времени и вопреки озвученной на инструктаже информации считая ВЛ отключенной, тот решил проявить инициативу и, взяв бензопилу, приступил к работе по удалению лежащего на проводах ВЛ дерева. При этом защитная каска с установленным сигнализатором напряжения им не использовалась, хотя имелась в распоряжении каждого члена бригады. В результате работник получил удар электрическим током. Реанимационные мероприятия, проведенные сразу же после отключения и заземления ВЛ, не помогли, и прибывшая бригада скорой помощи зафиксировала летальный исход.

Расследовавшая инцидент комиссия назвала причиной произошедшего неудовлетворительную организацию производства работ с нарушением целого ряда нормативных документов:

Самое ужасное в том, что даже столь длинный список положений нормативно-правовых актов, призванных предотвратить несчастные случаи, абсолютно неспособен сохранить жизнь человеку, твердо решившему пренебречь всеми правилами безопасности вопреки здравому смыслу и инстинкту самосохранения.

Недооценка опасности на месте проведения работ

Отправленная для обнаружения и устранения повреждений воздушной линии связи (ВЛС) бригада по пути к предполагаемому месту ремонта выявила повреждение угловой опоры ВЛС, при этом сам кабель оказался оборванным и лежал на земле. Руководителем работ на месте принято решение сделать временную скрутку и доложить об этом после возвращения на базу. Один из входивших в бригаду специалистов, поднявшись на приставленную к опоре ВЛС лестницу, попытался руками подтянуть лежавший на земле кабель, который зацепился за ветку дерева. При высвобождении она, распрямившись, сработала как пружина и забросила кабель на находящийся под напряжением неизолированный провод высоковольтной линии электропередач (ЛЭП). В результате член бригады был поражен электрическим током. Прибывшая бригада скорой помощи провела реанимационные мероприятия, однако они не увенчались успехом, и через некоторое время пострадавший скончался.

Среди причин несчастного случая были выделены нарушения требований:

Похвальное стремление параллельно с основным заданием устранить еще одну обнаруженную неисправность, чтобы вновь не возвращаться к этому вопросу, в данном случае сыграло роковую роль. Увидев, что кабель ВЛС зацепился за ветку дерева, работник мог спуститься с лестницы и аккуратно решить проблему либо попросить помощи у других членов бригады. И тогда несчастного случая удалось бы избежать. Впрочем, история не терпит сослагательного наклонения.

Спешка и алкоголь

Бригада в составе трех электромонтеров выполняла работы в рамках текущей эксплуатации – протяжку контактов, обследование кабелей, очистку электрооборудования от пыли и т.д. После отключения общего питания секции №2 щита станции управления (ЩСУ) старший бригады с помощью индикатора напряжения убедился в обесточивании вводов №1, №2, а также шинных мостов, однако обнаружил, что ввод №3, обеспечивающий резервное питание, остается под напряжением. Приказав остальным работникам готовить инструмент и рабочее место, а к работе пока не приступать, он пошел в другое здание, где находился выключатель резервного питания секции №2 ЩСУ. Вопреки полученному распоряжению не став дожидаться старшего, один из электромонтеров открыл дверцу полностью обесточенной секции №1 ЩСУ и приступил к демонтажу защитного щита. Глядя на коллегу, другой электромонтер, к слову, не имевший необходимой группы по электробезопасности и, соответственно, не могущий быть допущенным к самостоятельному выполнению работ, решил последовать его примеру и стал выполнять аналогичные операции на секции №2, один из вводов которой оставался под напряжением. Работник не имел диэлектрических средств индивидуальной защиты, а диэлектрические коврики, хоть и были подготовлены к работе, но не использовались и лежали в стороне. Как результат, поражение электрическим током с летальным исходом. Судебно-медицинская экспертиза констатировала смерть в результате воздействия разряда технического электричества, кроме того, в момент гибели пострадавший находился в состоянии сильного алкогольного опьянения.

Вряд ли ситуация в целом нуждается в комментариях. Очевидный список нарушенных норм и правил выглядит следующим образом:

Вызывает недоумение тот факт, что старший бригады и второй ее член вообще взяли с собой на место выполнения работ сильно пьяного коллегу. Напрашиваются две версии: либо они были настолько самоуверенны, что не видели в этом никакой проблемы, либо (учитывая, что инцидент произошел 2 января, т.е. в самый разгар новогодних праздников) в той или иной степени опьянения находилась вся бригада.

Выводы

Приведенные примеры наводят на мысли о том, что корнем всех зол, по мнению RusCable.Ru, выступает непродуманная спешка. Побыстрее сделать работу и уехать домой. Поскорее закончить, чтобы успеть до отпуска. Пораньше решить все задачи и вернуться к прерванному застолью. Цели, наверное, важные, но не слишком ли высока вероятная цена? Риск – дело благородное, но только не в тех случаях, когда за сэкономленные минуты приходится расплачиваться жизнью.

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ ПО НАРУШЕНИЯМ ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ: 8 (3842) 34-08-31, 8 (3842) 34-23-03 В Сибирском управлении Ростехнадзора имеются вакансии: государственный инспектор, главный государственный инспектор, заместитель начальника отдела. Информация о вакансиях по тел. (3842) 71-63-20 доб. 42-17