- Введение
- Итак, о чем необходимо помнить:
- Критические ситуации при диабете.гипогликемия
- Письмо министерства труда и социальной защиты рф от 22 февраля 2020 г. n 7222.фб.77/2020 о направлении разъяснений по вопросу проведения медико-социальной экспертизы по достижении возраста 18 лет гражданам с инсулинзависимым сахарным диабетом, которым устанавливалась категория ребенок-инвалид
- Решение некоторых организационных вопросов для предотвращения гипогликемии
Введение
Поджелудочная железа вырабатывает такое количество инсулина, которое необходимо для усвоения пищи, поступающей в виде глюкозы в кровь. Когда инсулина не хватает, уровень глюкозы (сахара) крови значительно повышается. Симптомами высокого уровня сахара в крови будет усиленная жажда, учащенное мочеиспускание, потеря веса.
Эти симптомы наиболее характерны для болезни в ее ранней стадии (до постановки диагноза). Все дети, у которых выявлен диабет, нуждаются в ежедневных инъекциях инсулина. За последние годы в мире было многое сделано для того, чтобы облегчить участь людей с диабетом, вынужденных в день делать несколько уколов инсулина.
Инъекции инсулина выполняются специальными шприц-ручками с маленькой тонкой иглой, которые не требуют стерилизации. Внешне шприц-ручки напоминают обычные толстые фломастеры. Для самостоятельного измерения уровня сахара крови созданы портативные приборы – глюкометры, размер которых не превышает размеры мобильного телефона, а время получения результата – нескольких секунд.
Сахарный диабет – это хроническое заболевание, средств радикального лечения которого на сегодняшний день пока не существует. Лечение диабета, заключающееся в ежедневных инъекциях инсулина (до пяти уколов в день), многократных определениях уровня сахара крови и в строгом режиме питания, в некоторой степени ограничивает жизнедеятельность ребенка.
Для детей с сахарным диабетом нет противопоказаний для обучения в обычной общеобразовательной школе и, за очень редким исключением, переводить ребенка на домашнее обучение не только нет необходимости, но и крайне нежелательно. Форма обучения на дому может лишь время от времени и в определенной ситуации понадобиться ученику.
В школе главным действующим лицом и помощником для детей остается учитель. Понятно, что многие проблемы могли бы быть сняты с плеч учителя, будь у нас в школах хорошо налаженная система помощи ребенку с диабетом или любому другому ребенку с иным хроническим заболеванием со стороны школьного медицинского работника, социальной службы, школьного психолога.
Безусловно – за этим будущее. Но пока этого нет, а проблема диабета уже существует. Кстати, в развитых зарубежных странах, где проблема диабета давно и эффективно решается на всех уровнях, ребенок с диабетом, большую часть своего времени проводящий в школе, чувствует, в первую очередь, заботу учителя, а учитель отвечает за жизнь своего ученика.
Как больной диабетом, ребенок имеет право на дополнительный выходной день и при необходимости может не посещать школу в какой-либо учебный день недели. В индивидуальном порядке может быть решен вопрос об освобождении ребенка с диабетом от всех или части экзаменов.
Это решение должно приниматься коллегиально, с участием врачей, учителей и родителей. Директор школы, где обучается ребенок, решает, кто из учителей (классный руководитель, завуч и т.д.) возьмет на себя обязанности в выполнении организационных аспектов проблемы реабилитации ребенка в школе и будет контролировать состояние дел по этому вопросу.
Основная тяжесть в процессе возвращения ребенка с диабетом к нормальной жизни, конечно, ложится на плечи родителей и ближайшего его окружения. Важнейшее место здесь принадлежит школе. Именно поэтому школьный учитель, в особенности классный руководитель, должен иметь необходимую информацию об этом заболевании и его течении,
Во многих странах мира, в том числе и в России, существует сеть “Школ диабета”, где людей с диабетом обучают технике инсулиновых инъекций, самоконтролю, правильной организации всей жизнедеятельности – учебы, работы, общения, спорта и т.д. Делается все возможное, чтобы, научившись управлять своей болезнью, пациенты с сахарным диабетом смогли максимально приблизить жизненную ситуацию человека с ограниченными возможностями к жизни здорового, полноценного члена общества.
Дети есть дети, и даже самые старшие из них – учащиеся последних классов школы – нуждаются в ненавязчивом, деликатном присмотре. Эта информация дается не для того, чтобы дети с диабетом стали объектом особого покровительства. Они должны в равной мере выполнять все школьные правила, как и другие дети.
Речь идет о некоторой дополнительной заботе о них и, прежде всего, предотвращении критических ситуаций, в которых они могут оказаться из-за болезни, и, если такая ситуация возникла, в адекватной помощи. В первую очередь, на протяжении всех лет обучения ребенка в школе, очень важны личные контакты классного руководителя с родителями.
При этом первое время родители больного ребенка будут ему плохими помощниками, поскольку могут находиться буквально в шоковом состоянии после известия о заболевании. Для того чтобы научиться “жить с диабетом”, всей семье придется усвоить массу информации не только о том, что представляет собой сахарный диабет, но и внести массу изменений в свою повседневную жизнь.
Близкие ребенка должны научиться делать уколы, вносить необходимые изменения в режим питания, постоянно контролировать течение заболевания, чтобы не страдало самочувствие ребенка. В дальнейшем же, безусловно, все вопросы учебно-воспитательного характера следует решать совместно.
Конечно, классному руководителю следует ознакомиться с необходимой информацией о диабете и ознакомить с ней других учителей (отдельная информация также должна быть для школьной медсестры, учителя физкультуры, работников столовой).
Итак, о чем необходимо помнить:
1. Ребенок с диабетом всегда должен иметь в доступном месте при себе глюкозу (сахар или сладкий напиток), особенно в классе, во время спортивных соревнований, занятий физкультурой, во время игр и экскурсий.
2. Если вы являетесь классным руководителем, убедитесь в том, что другие учителя знают о диабете вашего ученика, постарайтесь сделать так, чтобы к нему правильно относились взрослые и сверстники.
3. Если ребенку с диабетом нездоровится, никогда не отправляйте его одного в медицинский кабинет или домой – только с сопровождением; если возникнет необходимость отправить его домой, убедитесь, что дома есть кто-то из взрослых.
4. Никогда не задерживайте ребенка с диабетом в школе после занятий в то время, когда ему нужно сделать укол и пообедать, а также на уроке (сдвоенных уроках), перемене, после которых он должен перекусить.
5. Можно надеяться, что дети с диабетом, даже в малом возрасте, знают многое о своей болезни и особенностях ее проявления. Поэтому, если такой ребенок обращается к вам и говорит, что в отношении его нужно что-то предпринять, пожалуйста, прислушайтесь к нему и примите правильное решение.
6. Иногда ребенок с диабетом пьет чаще, чем другие здоровые дети. Это вызвано повышением уровня сахара крови. Не думайте, что он хочет пошутить над вами, когда жалуется на жажду или часто просится выйти.
7. В ситуации с “гипо” поступайте так, как рассказано выше в данном материале.
9. Жесткий контроль за течением диабета возможен лишь при балансе между дозой инсулина, питанием и физической нагрузкой. Однако у детей с диабетом, даже у тех, кто тщательно следит за этим балансом, не исключены случаи внезапной гипогликемии и, наоборот, резкого повышения уровня сахара крови.
10. Постарайтесь сделать так, чтобы дети с диабетом принимали участие в большинстве школьных и классных мероприятий. Конечно, это требует большого внимания и организационных хлопот, часто учителю легче запретить ребенку с диабетом участвовать в походах, экскурсиях, соревнованиях и пр.
Но тогда ребенок останется один на один со своей болезнью, будет ограничен только рамками дома и семьи, а ему нужны такие жизненные ситуации, в которых он получал бы опыт, обеспечивающий ему способность самому справляться со своим недугом. Если запланирован поход или экскурсия, можно пригласить родителей или бабушку (дедушку) ребенка принять участие в этом мероприятии – они смогут помочь учителю и ненавязчиво проконтролировать ребенка.
11. Во многих школах, где медицинская сестра находится в кабинете в течение всего учебного дня, именно она может помочь учителю и самому ребенку в решении его проблем (сделать инъекцию инсулина, проверить уровень сахара, следить, чтобы ребенок ввел инсулин правильно).
Как правило, медицинская сестра заполняет следующую карточку:
Информация о ребенке с диабетом:
– ФИО ребенка,
– Число, месяц, год рождения,
– Класс,
– Домашний адрес, телефон,
– Сведения о родителях (имя, отчество матери и отца, место работы и телефон),
– Сведения о вводимом инсулине: (тип инсулина, доза введения),
– Ф.И. О., телефон лечащего врача-эндокринолога.
Медсестра по договоренности с родителями может иметь в кабинете запасные одноразовые инсулиновые шприцы, инсулин, средства самоконтроля, ГлюкаГен ГипоКит. Все необходимые средства могут быть предоставлены родителями ребенка с диабетом и храниться в медкабинете.
Критические ситуации при диабете.гипогликемия
Гипогликемией называется состояние, которое развивается при значительном снижении уровня сахара крови. Сокращенно гипогликемию называют “гипо”. Основными симтомами “гипо” чаще всего являются бледность кожи, повышенная потливость, дрожание рук, слабость.
Однако проявляться гипогликемия может также повышенной нервозностью или агрессивностью, волнением, плаксивостью, ухудшением зрения, нарушением координации движений. Самым грозным проявлением этого состояния, которое называется тяжелой гипогликемией, может стать потеря сознания и судороги.
“Гипо” может развиться, если ребенок:
– сделал себе слишком большую дозу инсулина;
– не поел, сделав инъекцию инсулина, пропустил или отложил на более позднее время прием пищи, поел слишком мало;
– получил значительную физическую нагрузку без дополнительного приема углеводов.
Допускать возникновение и развитие состояния “гипо” очень опасно для жизни ребенка!
Каждый ребенок (кроме самых маленьких, которые из-за особенностей своего психического развития не всегда могут адекватно оценить свое состояние и распознать “гипо”) заранее чувствует приближение симптомов. Необходимо, чтобы учитель смог также оперативно распознать признаки “гипо” у ученика, особенно у младших школьников, и вовремя принять необходимые меры. Важно, чтобы ребенок не растерялся и четко знал, что в этом случае ему следует делать.
Для правильного купирования (иначе лечения) гипогликемии следует срочно (вне зависимости от того, находится ли ребенок на уроке или на перемене): выпить сладкий фруктовый сок (1 стакан) или съесть 2-4 кусочка сахара, или выпить 0,5 стакана обычной пепси-колы, или принять 3 таблетки глюкозы по 5 граммов.
Эти продукты всегда должны быть у ребенка (в портфеле, в сумке или в кармане), Учителю при появлении у ученика симптомов гипогликемии не следует пугаться и впадать в панику. Если ребенок во время урока достает из портфеля маленькую упаковку сока или сахар, значит, он почувствовал приближение “гипо” и ему нужно срочно выпить или съесть вышеперечисленное.
Запрещать или ругать ученика при этом ни в коем случае нельзя! При этих действиях, выполненных своевременно и правильно, состояние “гипо” может и не развиваться дальше, но для закрепления достигнутого эффекта важно, чтобы ребенок еще что-нибудь поел.
Вполне достаточно будет съесть печенье, любой фрукт или бутерброд (все это всегда должно быть в портфеле ученика – родители должны следить за этим). Можно разрешить ученику выйти из класса и поесть в школьной столовой, медицинском кабинете, но обязательно отправить его с сопровождающим и убедиться, что у него есть еда.
Нет необходимости отправлять ребенка домой: состояние “гипо” обычно проходит буквально через 10-15 минут. Если эта ситуация возникла в конце учебного дня (на последнем уроке, в раздевалке), ребенка, после того как он поест, следует отправить домой с сопровождением или вызвать для этого родителей.
Если же ребенок потерял сознание, требуется немедленно вызвать скорую помощь. Не надо пытаться влить ребенку, находящемуся без сознания, сладкий чай или иную жидкость – он может захлебнуться. Для оказания неотложной помощи при тяжелых гипогликемиях используется препарат ГлюкаГен ГипоКит, производимый компанией “Ново Нордиск” (Дания).
Письмо министерства труда и социальной защиты рф от 22 февраля 2020 г. n 7222.фб.77/2020 о направлении разъяснений по вопросу проведения медико-социальной экспертизы по достижении возраста 18 лет гражданам с инсулинзависимым сахарным диабетом, которым устанавливалась категория ребенок-инвалид
Федеральное государственное бюджетное учреждение “Федеральное бюро медико-социальной экспертизы” Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации направляет разъяснения по вопросу проведения медико-социальной экспертизы по достижении возраста 18 лет гражданам с инсулинзависимым сахарным диабетом, которым устанавливалась категория “ребенок-инвалид”.
Сахарный диабет является социально значимым хроническим заболеванием неуклонно прогрессирующего течения со стойкой гипергликемией, с развитием множественных системных осложнений со стороны органов-мишеней, являющихся основной причиной инвалидизации и смертности.
Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка в возрасте до 18 лет, обусловленных инсулинзависимым сахарным диабетом в детском возрасте, в соответствии с Классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2021 г. N 585н (далее – Классификации и критерии), зависит преимущественно от характера и степени выраженности клинической симптоматики заболевания по результатам клинических и инструментальных методов исследования, а также возможности компенсации нарушенных функций с применением современных методов лечения и реабилитации, учитывает длительность и характер течения заболевания в различные возрастные периоды, лабильность течения, наличие осложнений, а также обученность самостоятельно производить измерения показателей уровня гликемии с последующим их анализом, осуществлять контроль за течением и терапией заболевания. Причем данные навыки оцениваются, исходя из уровня эмоционально-волевой зрелости, состояния когнитивных процессов и уровня интеллектуального развития ребенка (на основании заключения врачебной комиссии медицинской организации с привлечением психолога, по показаниям – психиатра).
Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма граждан в возрасте 18 лет и старше, обусловленных инсулинзависимым сахарным диабетом, согласно Классификациям и критериям, основывается, в первую очередь, на оценке характера, степени выраженности ведущих нарушенных функций при верифицированных, преимущественно микрососудистых, осложнениях со стороны органов-мишеней, таких как диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек, ретинопатия, катаракта, диабетическая дистальная полинейропатия, автономная нейропатия, включающая кардиоваскулярную форму (снижение вариабельности сердечного ритма, тахикардия покоя, ортостатическая гипотензия, злокачественная аритмия), гастроинтестинальную, урогенитальную формы, нарушение распознавания гипогликемий.
В крайне редких случаях у лиц молодого возраста может отмечаться нарушение периферического кровообращения (диабетическая ангиопатия), поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, развитие синдрома диабетической стопы. Макрососудистые осложнения, наиболее часто приводящие к инвалидизации граждан, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом, типичны для лиц среднего и пожилого возраста и не характерны для лиц молодого возраста.
В соответствии с Клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации “Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом”, 9-й выпуск от 2021 г., скрининг на диабетические осложнения у детей и подростков проводится ежегодно, начиная с возраста 11 лет при длительности заболевания более 2 лет.
С учетом достижений диабетологии на современном этапе развития здравоохранения, осложнения, инвалидизирующие больных инсулинзависимым сахарным диабетом, начинают развиваться, как правило, через 15-20 лет после манифестации заболевания при условии удовлетворительной компенсации углеводного обмена.
В ряде случаев наблюдается быстро прогрессирующее течение сахарного диабета с развитием множественных осложнений, что может быть обусловлено как индивидуальными генетически детерминированными особенностями, так и воздействием различных факторов окружающей среды (неблагополучная социальная обстановка, внешние воздействия, низкий уровень мотивации, обученности управлению хроническим заболеванием, не достижения целевого уровня гликемического контроля).
Особенностью данной эндокринной патологии, возникшей в детском возрасте, является возможность достижения относительно стабильной компенсации обменных процессов на фоне своевременно начатой и адекватно корригируемой заместительной инсулинотерапии, но в то же время, склонность к хроническому прогредиентному течению в случае отсутствия стойкой компенсации на фоне проводимой терапии, с учетом вегетативных и психологических факторов, вызывает к совершеннолетнему возрасту стойкое прогрессирующее нарушение функций органов-мишеней, приводит к отклонениям, отставанию в физическом, половом и нервно-психическом развитии при длительном течении инсулинозависимого сахарного диабета.
Подростковый период – переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью, которая включает биологические и психосоциальные изменения, свойственные пубертату. При этом нередко снижаются темпы роста, замедляются темпы общего развития, отмечаются нарушения полового созревания. Наступление пубертатного периода у подростков с некомпенсированным инсулинзависимым сахарным диабетом, как правило, отсрочено, лабильное течение диабета обусловлено нестабильностью нейрогуморальной регуляции, напряженностью обменных процессов в связи с интенсивным ростом и развитием, гиперпродукцией контринсулярных гормонов. Пубертатный ростовой скачок растягивается во времени и может быть вообще не выраженным. Это особенно проявляется при развитии сахарного диабета с раннего детства, если его продолжительность 10 лет и более. В таких случаях может нарушаться последовательность развития вторичных половых признаков, одновременно с задержкой полового развития может наступить общее истощение (синдром Нобекура). У подростков с тяжелым течением сахарного диабета может развиваться синдром Мориака (задержка роста и полового развития, гепатомегалия, матронизм, задержка костного возраста с остеопорозом лабильное течение диабета со склонностью к гипогликемии).
У подростков может отмечаться наличие начальных форм (чаще всего), а иногда и умеренно выраженных проявлений различных микроангиопатий: полинейропатии, в том числе автономной кардиальной нейропатии, хайропатии, нейропатической формы синдрома диабетической стопы, энцефалопатии; ретинопатии; нефропатии (особенно на фоне хронического пиелонефрита). При раннем тяжелом течении диабета в подростковом периоде могут проявляться первые признаки диабетического гломерулосклероза с артериальной гипертензией и ретинопатией (синдром Киммельстила-Уилсона), минеральные и костные нарушения, развитие анемии. По мере увеличения срока заболевания, постепенно нарастают и прогрессируют осложнения, приводящие к функциональным нарушениям от минимальных проявлений до умеренно выраженных и выраженных.
Существенное влияние на течение основного заболевания может оказывать сопутствующая хроническая патология желудочно-кишечного тракта, заболевания мочевыделительной системы, зрительного анализатора, а также сочетанные эндокринопатии, аутоиммунные болезни, дефицитарные состояния, генетически обусловленные синдромы, прием различных лекарственных препаратов контринсулярного действия.
В соответствии с пунктами 2 и 3 Правил признания лица инвалидом, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 N 95 (далее – Правила), медико-социальная экспертиза проводится исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием Классификаций и критериев. При проведении повторной медико-социальной экспертизы граждан с инсулинзависимым сахарным диабетом по достижении возраста 18 лет необходимо произвести тщательное изучение данных медицинских документов, в том числе, направления на медико-социальную экспертизу, выданного организацией, оказывающей медицинскую помощь, сведений о проведенном стационарном, амбулаторном лечении, исчерпывающего перечня результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, заключений специалистов с учетом и обязательной оценкой результатов проведенных лечебно-профилактическим учреждением реабилитационных мероприятий, при необходимости – с применением п. 31 Правил.
В соответствии с Перечнем медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, утвержденным Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 января 2021 г. N 52н/35н, к важнейшим основным и дополнительным исследованиям при сахарном диабете относятся: лабораторные исследования (гликемический профиль и определение уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) в динамике, общеклинический и развернутый биохимический анализ крови, общий анализ мочи); инструментальные исследования (ЭКГ электронейромиография, дуплексное сканирование пораженных сосудов); консультации эндокринолога, терапевта или врача общей практики (семейного врача) с определением динамики течения основного заболевания, с описанием стойких хронических осложнений, вызванных сахарным диабетом, невролога с проведением исследования вибрационной, болевой и тактильной чувствительности конечностей; офтальмолога с проведением визометрии с указанием оптимальной и переносимой коррекции, биомикроскопии с описанием картины глазного дна; нефролога с анализом динамики микроальбуминурии, суточной протеинурии, скорости клубочковой фильтрации; хирурга с описанием динамики течения синдрома диабетической стопы, макроангиопатии нижних конечностей. При необходимости протезирования или ортезирования нижних конечностей, в том числе подбора ортопедической обуви, показано проведение консультации травматолога-ортопеда.
При проведении освидетельствования особое внимание следует уделить осмотру мест введения инсулина (наличие липогипертрофий, подкожных гематом), оценке антропометрических параметров (рост, вес, индекс массы тела), степени полового развития по Таннеру, определению гепатомегалии (жировая инфильтрация печени вследствие инсулиновой недостаточности), хайропатии (ограничение подвижности суставов – двусторонние безболезненные контрактуры суставов кистей, лучезапястных, локтевых суставов – вследствие избыточного гликирования коллагена при длительно декомпенсированном диабете), диагностике полинейропатии с оценкой всех основных видов чувствительности, оценке вегетативных и кардиальных симптомов (проведение ортостатической пробы).
При проведении повторной медико-социальной экспертизы у лиц с инсулинзависимым сахарным диабетом при достижении возраста 18 лет при анализе индивидуальных клинических особенностей течения основного заболевания на фоне проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий особое внимание следует уделить не только оценке достигнутых параметров гликемического контроля, эффективности применяемой сахароснижающей терапии, в том числе с использованием, по показаниям, высокотехнологичных устройств для постоянной подкожной инфузии инсулина – носимых дозаторов инсулина (инсулиновых помп), динамической вариабельности показателей гликемии, их лабильности, с эпизодами развития тяжелых острых состояний вследствие гипогликемий, кетоацидоза, но и продолжительности болезни, срокам установления инвалидности с позиций преемственности.
Экспертному анализу подвергаются данные дневника самоконтроля и глюкометра с функцией памяти, в том числе полученные с использованием специализированного программного обеспечения. Вариабельность показателей гликемии, графики экскурсий флуктуации глюкозы, длительность нахождения в целевом и гипогликемическом диапазоне, наличие скрытых эпизодов нарушения распознавания гипогликемии, бессимптомных гипогликемий, на которые субъективно ссылается пациент, могут быть зафиксированы при проведении непрерывного мониторирования гликемии с постоянным измерением глюкозы интерстициальной жидкости подкожным датчиком (сенсором) либо при использовании флеш-мониторирования глюкозы в крови с наглядной интерпретацией полученных результатов. Целевой уровень гликированного гемоглобина для лиц молодого возраста без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии должен быть менее 6,5%, в случае наличия вышеперечисленных условий – менее 7,0%.
В соответствии с п. 9 Классификаций и критериев, критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное инсулинзависимым сахарным диабетом, приводящее к ограничению любой категории жизнедеятельности человека и любой из трех степеней выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка.
Критерием для установления группы инвалидности в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное инсулинзависимым сахарным диабетом, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.
Подход в каждом конкретном случае должен быть строго персонифицированным, с учетом определения наличия (отсутствия) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека вследствие сопутствующих заболеваний на максимально выраженное нарушение функции эндокринной системы и метаболизма, особенно – влияния стойких нарушений психических функций с возможностью коррекции, определяющих возможность самостоятельного управления диабетом, осуществления базис-болюсной инсулинотерапии, а также уровня социальной адаптации в основных сферах жизнедеятельности (семейно-бытовой социально-средовой, в ситуации обучения). Особое влияние оказывает наличие состояния психологического дистресса, обусловленного сахарным диабетом, признаков клинически значимой тревоги и/или депрессии, психических расстройств, когнитивного снижения, расстройств пищевого поведения, субъективного ощущения усталости от заболевания и выполнения необходимых действий по его контролю и лечению, низкая приверженность лечению.
Особое значение имеют характеристики из организаций, осуществляющих образовательную деятельность, с указанием объема пропущенных по болезни занятий, общего уровня подготовленности, наличия факультативных занятий, степени участия в общественных мероприятиях, олимпиадах, соревнованиях и т.п. В ряде случаев у пациентов молодого возраста с инсулинзависимым сахарным диабетом может иметь место несоблюдение диеты и режима инсулинотерапии, питания, отказ от приема медикаментов, регулярного самоконтроля гликемии. При необходимости, учитывая возрастные особенности, может быть рекомендовано получение заключения психолого-медико-педагогической комиссии, педагогической характеристики в рамках п. 31 Правил. Заключение психолога, особенно в дебюте заболевания, при появлении или значительном прогрессировании осложнений диабета, при изменении терапевтического режима позволит оценить степень сформированности высших психических функций, эмоционально-волевых нарушений и поведенческих реакций, оценить внутреннюю картину болезни, различные аспекты психологического благополучия пациентов, мотивацию к обучению, социально-бытовые и прочие навыки с целью последующего оказания необходимой помощи в зависимости от специфики выявленных проблем.
Для получения профессионального образования проводится определение структуры наиболее развитых способностей, индивидуальных склонностей инвалида вследствие инсулинзависимого сахарного диабета, с учетом состояния его здоровья, возможностей, интересов с целью последующего подбора на этой основе круга показанных и рекомендуемых профессий, конкретного вида общественно необходимой профессиональной деятельности. При этом предусматривается комплексный подход с учетом медицинского, психологического и социального аспектов. Отсутствие трудового стажа и опыта работы диктует необходимость предварительного определения трудовых склонностей и мотиваций инвалида, а также проведения профориентации независимо от того, есть у него профессия или нет.
Экспертное заключение о трудоспособности больного инсулинзависимым сахарным диабетом, правильная оценка клинического, реабилитационного, трудового прогноза базируются на совокупности медицинских, социальных и психологических факторов. При проведении экспертно-реабилитационной диагностики при инсулинзависимом сахарном диабете важно оценивать: установку на труд, уровень полученного образования (общего и профессионального), возможность его продолжения или завершения, возможность трудоустройства по полученной или приобретаемой профессии с оценкой профессионально значимых знаний, навыков, умений, психологических особенностей; характер и условия труда, в том числе – наличие противопоказанных производственных факторов в работе, стрессов, степень физической нагрузки, эмоционального напряжения, возможность соблюдения режима питания, приема (введения) препаратов, риски возникновения стрессовых ситуаций, травматизации, гипогликемических состояний с возможностью их быстрого купирования, что может привести к угрозе жизни и/или потере здоровья инвалида и/или людей.
Согласно п. 13 Правил, гражданам устанавливается группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования не позднее 4 лет после первичного признания гражданина инвалидом (установления категории “ребенок-инвалид”) в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных или абилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности гражданина, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма (за исключением указанных в приложении к Правилам).
Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.06.2021 N 823 в Правила введен раздел II (1) Показания и условия для установления категории “ребенок-инвалид” до достижения гражданином возраста 18 лет, согласно п. 17(1) которого категория “ребенок-инвалид” до достижения возраста 18 лет устанавливается при освидетельствовании детей с инсулинзависимым сахарным диабетом.
В соответствии с п. 13.1 Правил, граждане, которым установлена категория “ребенок-инвалид”, по достижении возраста 18 лет подлежат переосвидетельствованию в порядке, установленном настоящими Правилами. При этом исчисление сроков, предусмотренных абзацами вторым и третьим пункта 13 Правил, осуществляется со дня установления им категории “ребенок-инвалид”.
Учитывая вышеизложенное, при проведении медико-социальной экспертизы граждан с инсулинзависимым сахарным диабетом по достижении возраста 18 лет, с учетом выявленных оснований, хронического длительно прогрессирующего течения заболевания, продолжительных сроков установления категории “ребенок-инвалид”, считаем целесообразным устанавливать группу инвалидности без указания срока переосвидетельствования, в соответствии с п. 13 Правил.
| Заместитель руководителя | С.И. Козлов |
Минтруд разъяснил, что при проведении медико-социальной экспертизы граждан с инсулинзависимым сахарным диабетом по достижении возраста 18 лет, которым устанавливалась категория “ребенок-инвалид”, группа инвалидности устанавливается без указания срока переосвидетельствования.
Решение некоторых организационных вопросов для предотвращения гипогликемии
Следует также решить вопрос о том, где будут храниться продукты, которые могут понадобиться для купирования “гипо” (сок, сахар и пр.), если их не оказалось в портфеле ребенка. В школе должны быть телефоны экстренной медицинской помощи (скорая помощь), телефоны, по которым в случае необходимости можно срочно связаться с родителями.
Использование современных инсулинов, полностью имитирующих работу поджелудочной железы здорового человека, в последние годы позволило сделать жизнь детей с диабетом максимально приближенной к жизни их здоровых сверстников. Это относится и к режиму питания.
Если ребенок обедает в школе, следует обязательно проследить за тем, чтобы перед обедом он проконтролировал свой уровень сахара крови по глюкометру (это можно сделать в классе, если ребенок не стесняется пользоваться глюкометром при одноклассниках, или в медицинском кабинете, или дать ему возможность определить уровень сахара без посторонних).
Использование современных инсулинов не предполагает обязательного соблюдения интервала 30 минут между уколом и едой – инъекция выполняется непосредственно перед едой или сразу после. Место, где ребенок может сделать укол инсулина, определяется индивидуально, аналогично тому, как осуществляется выбор места для определения уровня сахара крови.
Инъекция может быть выполнена абсолютно в любом месте. Процедура занимает всего несколько секунд: достаточно достать шприц-ручку, снять защитный колпачок, установить необходимую дозу инсулина и, сделав укол, убрать шприц-ручку в портфель или в карман.
Еда ребенка с диабетом почти не отличается от той, которая предлагается в школьной столовой. Достаточно исключить продукты, содержащие чистый сахар, например, сладкий компот заменить несладким чаем. В последние годы, когда жизнь пациентов с сахарным диабетом существенно упростилась с появлением шприц-ручек и глюкометров, редко возникает необходимость после 5-го урока уходить домой, чтобы сделать укол и поесть, а потом возвращаться в класс на 7, 8 уроки, в группу продленного дня, для участия в различных школьных мероприятиях.
Так или иначе, инициатором решения всех организационных проблем в школе, где зачастую нет медицинского работника, психолога или медицинской сестры, в обязанности которых входит брать на себя проблемы организации реабилитационного процесса ребенка с диабетом, выступает классный руководитель или завуч, занимающийся проблемами воспитания.
Здесь много сложностей: не всегда родители больного ребенка хотят, чтобы в классе знали о диабете, они опасаются (и часто не без основания), что ребенка будут дразнить. Как поступить в этом случае классному руководителю? Прежде всего следует все-таки достичь согласия с родителями в решении этого вопроса, поскольку совсем сохранить в тайне информацию о заболевании невозможно.
Несомненно, надо принять во внимание, каков класс как коллектив, каковы взаимоотношения в целом и отношение к данному ребенку персонально, следует подумать, говорить ли о заболевании всему классу или взять себе в помощники лишь некоторых учеников, наиболее ответственных и внимательных, которые дружат с больным ребенком.